身体和精神症状及其处理
慢性心力衰竭的主要症状是呼吸困难、喘息、胃纳差、尿少、水肿等，但有时候会表现为其他症状，如乏力、忧郁、失眠、咳嗽等。
（一）身体和精神症状
1.呼吸困难 最突出的症状就是程度不同的呼吸困难，患者最初可表现为活动后气短、胸闷、夜间频繁干咳。此后随着病情的加重，对活动的耐受力也越差，出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。
2.疲劳 是心力衰竭的常见症状，患者难以进行体力活动。与久坐的心力衰竭患者相比，参与适度锻炼计划的患者，通过锻炼不仅能改善血液循环，增加心输出血量，还可防止心脏扩大，有助于慢性心力衰竭患者的康复。
3.尿少、浮肿 心力衰竭患者由于心脏排血量减少，体循环淤血，导致有效循环血量减少，肾血流量不足，因而出现尿少。心力衰竭患者还可因体循环的静脉压力升高而出现水肿，多从人体的下垂部位，如足踝、小腿等处发现。
4.腹痛、恶心、呕吐等消化道症状 由于右心回流受阻，使体循环静脉压升高，导致胃肠道、肝、胆等内脏淤血，出现食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等症状，病情严重者还可因胃肠平滑肌缺血性痉挛而出现腹痛、腹泻等。
5.情绪或精神异常 有些老年心力衰竭患者精神症状表现突出，如头晕、失眠、烦躁不安、幻觉、谵妄、意识不清甚至昏迷等。日常生活表现为：
（1）自卑：往往沉默寡言、性格孤僻、胆小怕事、不爱交际，缺乏生活热情，更无创造力可言；生活简单随便，常有等死念头。
（2）多疑：固执刻板、因循守旧、疑虑缠身，常以许多莫须有的清规戒律来自我约束。有的则突出表现为恐惧，怕有飞来横祸及身，对自己疾病所忧更甚，常将普通疾病疑为肿瘤等。
（3）敏感：心胸狭隘，嫉妒心重。他们常因小事与人争吵不休，或因自己看不惯的人和事而耿耿于怀，唯我独尊是其特性。病因为不同的脑动脉硬化及脑供血不足，或由于心排血量下降，脑缺血症状进一步加重。
（二）心力衰竭处理
1.一般治疗 对于已确诊为心力衰竭的患者，除应坚持药物的终身治疗外，教育患者自我管理的规范：指导患者的行为和生活方式，如饮食要低盐（2～3 g的低钠饮食）、控制水分的摄入（＜2 L／日），每日称体重，控制体重，监测并记录血压、水肿等情况，记录步行的距离和心率。进食不可过饱，多食富含维生素、矿物质的食品，多吃蔬菜以及适当运动。应鼓励心力衰竭患者主动运动，根据病情不同，从床边小坐开始逐步增加限制性有氧运动，如散步等。NYHA心功能分级在Ⅱ～Ⅲ级患者，可在专业人员指导下进行运动康复训练，能改善症状，提高生活质量。保证充足的睡眠，避免精神刺激，保持心情愉悦。心力衰竭患者一定要戒烟，避免过量饮酒（每日仅能喝1次，＜100 g），如果诊断为酒精性心肌病，应戒酒，以减轻心脏不必要的负担，避免症状恶化。按时服药，定期复诊。(https://www.daowen.com)
2.病因治疗
（1）基本病因的治疗：对所有有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等，在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行有效的治疗。如控制高血压、糖尿病等，目前已不困难；药物、介入及手术治疗改善冠心病心肌缺血；慢性心瓣膜病以及先天畸形可行介入或换瓣、纠治手术等，均应在出现临床心力衰竭症状前进行。对于少数病因未明的疾病如原发性扩张型心肌病等亦应早期干预，从病理生理层面延缓心室重构过程，一旦明确存在左室重塑，推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，延缓心力衰竭的进展，降低心力衰竭病死率和住院的联合终点。不能耐受ACEI者，可选用ARB。病因治疗的最大障碍是发现和治疗过晚，很多患者常满足于短期治疗缓解症状，拖延时日终至发展为严重的心力衰竭，不能耐受手术，而失去了治疗的时机（参考第十一章）。
（2）消除诱因：常见的诱因为感染（特别是呼吸道感染）、心律失常（特别是心房颤动），应积极治疗。潜在的甲状腺功能亢进（减退）、贫血等也可能是心力衰竭加重的原因，应注意检查并予以纠正。
3.药物治疗
（1）利尿药：利尿药对减轻水肿有十分显著的效果。对慢性心力衰竭患者原则上利尿药应长期维持，水肿消失后，应以最小剂量无限期使用。电解质紊乱是长期使用利尿药最容易出现的副作用，特别注意监测血钾、血钠的变化。
（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药：①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），除了发挥扩管作用、改善心力衰竭时的血流动力学、减轻淤血症状外，更重要的是降低心力衰竭患者代偿性神经-体液的不利影响，推迟充血性心力衰竭的进展，降低远期病死率。近年来国外已有不少大规模临床试验均证明，即使是重度心力衰竭应用ACEI抑制药，亦可以明显改善远期预后，降低病死率。②血管紧张素受体阻滞剂（ARB），当心力衰竭患者因ACEI引起的干咳不能耐受，可改用血管紧张素受体阻滞剂，用药的注意事项与血管紧张素转换酶抑制剂类同。③醛固酮受体拮抗剂（ARBs），螺内酯等抗醛固酮制剂作为保钾利尿药，在心力衰竭治疗中的应用已有较长的历史。晚近的研究已经证实醛固酮拮抗剂可以降低心力衰竭患者的病死率。对中重度心力衰竭患者可加用小剂量醛固酮受体拮抗剂，但必须注意血钾的监测。
（3）β受体阻滞剂：目前认为应用本类药物的主要目的并不在于短时间内缓解症状，而是长期应用达到延缓病变进展、减少复发和降低病死率的目的。由于β受体阻滞剂具有负性肌力作用，临床应用时患者达干体重后小剂量开始，逐渐加量。
（4）正性肌力药：①洋地黄类药物，在利尿药、ACEI（或ARBs）和β受体阻滞剂治疗过程中仍然持续有心力衰竭症状的患者，可考虑加用地高辛。对于心腔扩大和舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果较好，这类患者如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。②非洋地黄类正性肌力药，只能短期静脉应用，在慢性心力衰竭加重时，起到帮助患者渡过难关的作用。作为姑息治疗手段，不主张常规间歇滴注正性肌力药。心力衰竭患者的心肌处于血液或能量供应不足的状态，过度或长期应用正性肌力药物心肌损害更为加重，而导致病死率反而增高，在心力衰竭治疗中不应以正性肌力药取代其他治疗用药。
（5）血管扩张药：在临床症状恶化期可选用血管扩张药（硝普钠、硝酸甘油和奈西立肽），对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，不宜应用强效血管扩张药。
4.非药物治疗 优化的内科药物治疗无效，应考虑非药物治疗，包括心脏再同步化治疗、ICD、主动脉内球囊反搏术、心脏移植、左室辅助装置、超滤等。对夜间呼吸困难和陈-施式呼吸者可以正压面罩通气。其中的心脏再同步化治疗和ICD为内科植入器械，已经证实能降低病死率。多项研究证实外科实施的心脏移植和左室辅助装置，取得了较佳的临床疗效，是一个合理的治疗选择。
5.临终关怀 顽固性心力衰竭经合理的药物治疗仍然无法控制疾病的进展，患者频繁住院，需要间断或持续静脉给予正性肌力药，又无法接受心脏移植或其他机械治疗时，应在患者仍清醒的状态下，与患者及家属讨论生活质量及临终治疗有关事项。向家属和患者交代病情和预后，讨论心脏移植和安置左室辅助装置的可能性，已安装ICD的患者，应告知除颤可能无效，就是否停止除颤和ICD 与家属达成共识。主张尽力缓解患者痛苦，以减轻症状为目的，包括使用麻醉药、频繁使用利尿药、持续静滴正性肌力药等，避免不必要的检查和干预，与患者和家属协商终末期的支持治疗、在生命弥留之际是否进行心肺复苏。当进行积极的操作（气管插管、应用ICD）也无法改变最终的结局时，不推荐这些操作（详见本章最后部分）。