妊娠心力衰竭管理

依据现有指南对妊娠的心力衰竭患者进行治疗。需注意部分药物妊娠期禁用，如存在胚胎毒性的ACEI、ARB、ARNI、醛固酮受体拮抗剂、阿替洛尔，β受体阻滞剂、地高辛、利尿剂、硝酸酯类和肼苯哒嗪可酌情使用。妊娠前已应用β受体阻滞剂的HFrEF患者推荐继续应用，妊娠期间出现用药适应证的HFr EF患者也推荐在密切监测下应用β受体阻滞剂（I，C），并逐渐增加至最大耐受剂量。利尿剂可能引起胎盘血流量下降，如无肺淤血表现应避免妊娠期应用。过快地减停心力衰竭治疗会导致围生期心肌病复发，治疗需持续至左心室功能完全恢复后至少6个月并逐渐减停。在标准心力衰竭治疗基础上加用溴隐亭可改善围生期心肌病患者的左心室功能和预后，围生期心肌病的患者可考虑溴隐亭治疗，以停止泌乳、促进左心室功能恢复，但溴隐亭应与预防性或治疗性抗凝药物联合使用。(https://www.daowen.com)

有体循环栓塞或心内血栓的患者推荐抗凝治疗，LVEF明显降低的围生期心肌病患者需考虑预防性抗凝治疗，抗凝药物需依据妊娠阶段和患者情况选择。合并心房颤动的患者亦推荐根据妊娠分期选择低分子肝素或华法林进行抗凝治疗。

急性心力衰竭同样需依据现有指南进行相关评估，鉴别诊断时需注意妊娠相关并发症。应预先建立处理流程和多学科团队，快速诊断和干预对急性心力衰竭的妊娠女性非常重要，应尽早将心源性休克或依赖正性肌力药物的患者转运至能提供循环机械支持的机构，开展循环机械支持的同时需考虑急诊剖宫产终止妊娠。围生期心肌病对β受体激动剂非常敏感，需尽量避免应用，选择正性肌力药物时，可考虑左西孟旦。

应该告知HFrEF患者生产和围生期存在心力衰竭恶化的风险，围生期心肌病和扩张型心肌病患者不推荐在LVEF恢复正常前妊娠，即使左心室功能已经恢复，妊娠（或再次妊娠）前仍推荐进行心力衰竭复发风险评估。无论孕周，经积极治疗仍失代偿或血流动力学不稳定时应终止妊娠，而稳定期心力衰竭患者可尝试顺产。泌乳和哺乳的代谢消耗大，严重心力衰竭患者可考虑停止母乳喂养，这也有利于尽早进行心力衰竭规范化治疗，可考虑使用溴隐亭以停止泌乳。