参考文献

第十八章　心力衰竭患者的院外管理

心力衰竭患者的管理应遵循心力衰竭指南及相关疾病指南，需要多学科合作，以患者为中心，涉及住院前、住院中、出院后的多个环节，包括急性期的救治、慢性心力衰竭治疗的启动和优化、合并症的诊治、有计划和针对性的长期随访、运动康复、生活方式的干预、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社会支持等，对于改善患者的生活质量、延缓疾病的恶化、降低再住院率具有重要意义。做好心力衰竭患者的管理工作是心力衰竭诊治体系中必不可少的部分。本章着重介绍心力衰竭患者的院外管理。

第一节　心力衰竭患者的院外管理体系

一、心力衰竭管理团队

国内慢性心力衰竭患者的院外管理起步较晚，我国传统医学模式对慢性心力衰竭的干预以大医院为中心，以重症晚期患者为主要对象。但慢性心力衰竭的住院治疗费用昂贵，患者及家属不愿住院，故因住院时间受限，难以对患者进行个体化调整用药，而且多数三级医院没有心力衰竭门诊统一管理心力衰竭患者，导致患者最终难以得到系统、有效的治疗。

然而心力衰竭是一种复杂的临床综合征，给予患者适合的诊治和长期管理需要多学科组成的心力衰竭管理团队来完成，研究显示团队协作护理能降低心力衰竭患者病死率，减少住院次数，改善生活质量。再入院风险高的心力衰竭患者推荐多学科参与的管理方案或项目。管理团队需要长期稳定的配合和良好的沟通，应定期对成员进行培训，以确保管理方案持续改进和实施标准化。

二、优化心力衰竭管理流程

心力衰竭管理方案应覆盖诊治全程，通过优化流程实现从医院到社区的无缝衔接，包括：住院期间心力衰竭管理团队即应与患者进行接触和宣教，鼓励患者和家属参与随访；根据病情和危险分层制订出院计划和随访方案；出院后通过随访和患者教育，提高患者依从性和自我护理能力，进行药物调整、心理支持，如果心力衰竭症状加重应及时处理。

建立心力衰竭随访制度，为患者建立医疗健康档案。随访方式包括门诊随访、社区访视、电话随访、家庭监测、植入式或可穿戴式设备远程监控等，根据具体的医疗条件和患者意愿及自我管理能力采取适合的随访方式。采用新的信息技术能有效促进心力衰竭多学科管理方案的构建和实施，也有助于患者的参与和自我管理。

三、随访频率和内容

根据患者情况制订随访频率和内容，心力衰竭住院患者出院后2～3个月内病死率和再住院率高达15%和30%，因此将出院后早期心血管事件高发这一时期称为心力衰竭的易损期。优化慢性心力衰竭的治疗是降低易损期心血管事件发生率的关键，因患者病情不稳定，需进行药物调整和监测，应适当增加随访频率，2周1次，病情稳定后改为1～2个月1次。

随访内容包括：①监测症状、体征、NYHA心功能分级、血压、心率、心律、体重、肾功能和电解质。②神经内分泌拮抗剂是否达到最大耐受或目标剂量。③调整利尿剂的种类和剂量。④经过3～6个月优化药物治疗后，是否有ICD和CRT指征。⑤针对病因的治疗。⑥合并症的治疗。⑦评估治疗依从性和不良反应。⑧必要时行BNP／NTproBNP、胸片、超声心动图、动态心电图等检查，通常在规范化治疗后3个月、临床状况发生变化以及每6个月1次的病情评估时进行。⑨关注有无焦虑和抑郁。⑩心脏专科医生应每年与患者进行1次病情讨论，审查当前的治疗方案，评估预后，制订后续治疗方案或植入心脏辅助装置或进行心脏移植。病情和治疗方案稳定的慢性心力衰竭患者可在社区或基层医院进行随访。

四、患者教育

缺乏自我管理的知识和技巧是心力衰竭患者反复住院的重要原因之一。通过教育能提高患者的自我管理能力和药物依从性，有助于其改善生活方式。主要内容需涵盖心力衰竭的基础知识、症状的监控、药物治疗及依从性、饮食指导和生活方式干预等。

第二节　心力衰竭患者的院外康复管理

一、心力衰竭患者的运动训练

不应进行费力的、竞争性的锻炼项目，以及易疲劳的活动。运动方式可选择走路、踏车、游泳、骑自行车、爬楼梯、打太极拳。运动时注意时间和频次，运动时间为30～60 min，包括热身运动、真正运动的时间及整理运动时间，推荐每周运动3～5次。值得注意的是，一旦出现心绞痛、不同寻常的气短、非常疲劳、眩晕、心慌、不均匀的心跳等症状时，应该及时停止运动。

二、心力衰竭患者的饮食指导

1.限制钠盐的摄入　心力衰竭患者应适当控制每日盐的摄入量，比一般食盐量偏少，这样对控制NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭患者的充血症和体征有帮助。一般轻度心力衰竭患者，摄入钠盐限制在5 g／日；中度心力衰竭患者，摄入钠盐限制在2.5g／日；重度心力衰竭患者，每日摄入钠盐1 g／日。注意心力衰竭患者服用利尿剂时不需要严格限盐，服用利尿剂时，排尿多，所以盐也要适当增加。服用利尿剂的患者一定要注意补钾。

食物种类和烹饪方法改变也影响盐的摄入，要引起注意：①减少含钠调味品，用番茄酱、酱油、沙拉酱等替代盐调味。②减少含盐饮料。③减少含小苏打的面食和糕点等。④减少咸味浓的快餐，如汉堡包、油炸土豆等。⑤减少腌制、熏制的食品，如酱菜、咸肉、香肠。

2.限制液体　心力衰竭会导致身体内的水钠潴留，即过多的水分存留在心脏、各组织和器官。反过来，水钠潴留又会促进心力衰竭症状的出现。在限盐的基础上，将水的摄入量控制在1 500～2 000 mL／日。腿肿、心力衰竭加重患者应保证每日的入量比出量略少或平衡，患者和家人应学会记录每日出入量。限水的方法：①找出喝水的杯子，做好记号。②不口渴时，不要饮水；如果嘴干，可以尝试含一块冰、糖等。③需要关注每日所吃的药物、水果中的含水量。

3.少食多餐　患者应当少食多餐，每餐不宜吃得过饱，以清淡、易消化饮食为主，适当地控制蛋白质和热量的摄入，补充适量的维生素和钾、镁等无机盐也是很有必要的。

三、心力衰竭患者的血压管控

1.血压控制目标　高血压是导致心力衰竭的常见病因之一，高血压导致的心力衰竭占所有心力衰竭病因的36%。所以高血压患者的血压管控非常重要。然而在心力衰竭患者的规范化治疗中ACEI或ARB、利尿剂、β受体阻滞剂又都有一定的降压作用，血压的数值直接关系到心力衰竭药物的调整，意义重大，需要我们好好监测血压：①血压控制的总体目标为140／90 mm Hg以下。②65岁以上收缩压控制在150 mm Hg以下。③伴有糖尿病、慢性肾脏病更为严格，控制在130／80 mm Hg以下。

2.动态血压的波动　血压是波动的，一般血压在清晨和傍晚分别有2个高峰，高峰之间会出现低谷。睡眠不佳时血压也会升高，夏季血压相对降低，一般冬季血压升高。环境温度每降低1℃，在安静状态下血压升高1.3／0.6 mm Hg。运动、情绪波动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、摄盐过多也会使血压升高。

3.监测血压的方法　做到定时间、定部位、定体位、定血压计。每回测压3次，间隔5 min，取其平均值为本次血压值。每日测1～2次即可。

四、心力衰竭患者的心率管控

1.心率控制的意义　心率异常是心血管死亡的危险因素之一，优化心率有潜在获益。对于心力衰竭患者而言，心率每加快1次／min，心血管事件的发生风险增加3%；心率每加快5次／min，心血管事件的发生风险增加16%。

心力衰竭患者的心率控制，既可作为临床治疗的一项监测指标，也是改善预后的指标，其最终目的是通过控制较快的心率，改善患者的临床症状、提高生活质量、降低住院率及病死率，改善长期预后。

2.心率管理的目标　对于窦性心律患者的心率控制，总体目标为静息心率维持在55～60次／min。心房颤动患者需药物或射频消融等介入手术治疗，恢复并维持窦性心律是最佳方案。

3.非窦性心律心率控制　高龄、心房结构已发生严重改变（如左心房前后径＞55 mm）、合并其他严重合并症等无法行复律治疗或很难维持窦性心律的，把预防血栓和脑卒中发生放在首位，并将心率控制如下：①建议静息心率控制在＜90 次／min。②6 min步行心率＜110次／min。

4.管控心率的药物　常用药物有β受体阻滞剂、伊伐布雷定、洋地黄类药物。

5.自测心率的方法　正常人的脉搏次数=心跳次数（有心律失常的患者例外）。第一步，准备计时工具（手表、手机、秒表等）；第二步，以右手的二、三、四指端，按在左侧桡动脉上，计数1 min。也可以选用一些工具来帮助完成测量。需要注意，测量前1 h须停止运动、禁饮咖啡、酒类和吸烟，测量前至少须休息5 min。测量时平卧或坐位均可，同时放松双腿，停止交谈。

五、心力衰竭患者的血糖管控

糖尿病在心力衰竭中常见，心力衰竭中约1／3的患者有糖尿病，并且预后差，尤其是老年糖尿病患者更为明显。冠心病心力衰竭的影响更大，其并发心力衰竭的危险因素有很多，包括年龄、病程、血糖值、糖尿病并发症等。

1.血糖正常值　空腹血糖3.9～6.1 mmol／L，餐后2 h血糖＜7.8 mmol／L。

2.如何控制血糖　①保持开朗的心态，良好的心理状态对于控制血糖有重要作用。②告别不良习惯，如暴饮暴食、抽烟、酗酒、熬夜等，这也正是导致血糖不稳定的因素。③“从严治嘴”，所谓病从口入，血糖不稳定也是吃出来的。多吃一些粗粮和蔬菜，如苦瓜、番石榴、雪莲果等。总量控制，弹性分配，少量多餐。④适度锻炼，增强体质，以提高免疫力。为自己制订一个详细的计划，每日几点起床、做些什么等，并严格遵循。进行练气功、打太极等多项体育锻炼。⑤勤于监测，心中时时有“血糖”，要时常测量血糖，当血糖偏离正常值，要及时调整，如果病情严重的要及时就医。⑥按时服用降糖药物或注射胰岛素，不可擅自停药。

六、心力衰竭患者的体重管控

心力衰竭是各种心脏病的严重阶段，限制钠、水的摄入量是重要的治疗措施。了解心力衰竭患者钠、水摄入情况可以及时指导治疗方案调整，并预防心力衰竭恶化。测量体重是简单易行的检查体内液体潴留状况的重要方法。每日体重的增长达到1 kg以上者，几乎可以肯定有液体潴留存在。体重持续、快速的增长（3日超过2 kg）是心力衰竭恶化的表现。

自测体重对体重管控至关重要，所以鼓励患者积极测量体重，以便管理好液体的平衡，对心力衰竭的治疗必不可少。检测体重每日最好是固定时间（早晨起床排尿后或早餐前），尽可能裸称或在衣物数量、重量相同的情况下测量，使用同一体重秤进行测量并记录。

七、心力衰竭患者的心理指导

1.心力衰竭患者的心理状态　心力衰竭患者多会合并烦躁、抑郁、焦虑、恐惧、绝望等心理问题，研究表明我国心力衰竭患者抑郁与焦虑的发病率为40.1%，且心功能级别与抑郁的发生呈正向关系。

2.精神障碍是心血管疾病的独立危险因素　精神障碍增加了心力衰竭患者的病死率和再住院率，会使心力衰竭患者心功能明显受损，对心力衰竭患者预后有负性作用，并且不仅局限于住院患者。

3.情绪管理建议　①把感受说出来，谈论疾病有关的不适或内容，也许有些难，但医生或家人、朋友是患者能够信赖的人，他们的关心都需要患者的回应。②充足的睡眠可以使患者更有活力，更有信心减轻身心压力；学会调节生活，保证睡眠，必要时可以应用安眠药。③定期的运动，如散步、慢跑、游泳等，可以舒缓压力、增加活力、改善睡眠和放松心情；太极拳是一项动静结合的运动，很推荐。④学会放松，有许多方法可以产生深度的肌肉放松，如瑜伽、冥想、气功等；患者可每日给自己一段特定的放松时间，可以从腹式呼吸开始练习；放慢语速，吐字清楚；减慢吃饭的速度，细嚼慢咽。⑤寻求专业指导。

第三节　心力衰竭患者的监测

一、心力衰竭患者的自我监测

1.心力衰竭患者的自我管理　①每日检查水肿，每日检查足踝是否膨胀或水肿加重。②记录气短症状，有无气短，气短在剧烈用力后、在稍用力后、在静息时等情况下的程度。③监测夜间呼吸情况，是否能平卧、需要两个枕头或更多、端坐呼吸或夜间因气急憋醒等。④注意头晕，是否从不头晕、站立后头晕、几乎晕厥。如有以上症状的加重，提示心力衰竭恶化，需及时通知医生。

2.尿量监测　尿量的变化可以反映心力衰竭患者病情的变化。在心力衰竭患者的治疗中，利尿剂必不可少，准确记录尿量可为医生观察病情和应用利尿药的剂量提供依据。(https://www.daowen.com)

3.体重监测　体重可间接反映体内液体的含量，如果体重突然增加，说明有液体增加，提示心力衰竭加重。这种变化比发生在踝部的水肿要早，所以体重的监测对心力衰竭很重要，可以较早发现液体潴留，为诊断和治疗提供依据。一般讲，体重3日增加2 kg，说明液体潴留，需要利尿。

4.血压监测　高血压是导致心力衰竭的常见病因之一，血压增高会引起后负荷增加，心力衰竭恶化，血压过低会引起头晕和心肌灌注减低。血压的波动和昼夜节律改变，也是心力衰竭不可低估的因素。

5.心率监测　心率变化是反映心功能变化的敏感指标，其自我监测亦非常重要。监测方法有：①脉搏监测，无论是数脉搏还是电子监测都要注意有无期前收缩和心房颤动，二者反应的脉搏数明显低于心率。②心电监测可准确反应心率。

二、心力衰竭患者的远程监测

1.普通心脏远程监测　在临床上比较常用，可用于医院也可用于家庭或个人。这些监测系统多样，主要以心电监测为主，适用于不同的人群，已经广泛应用。①信号采集方式有：皮肤贴片、胸带、坎肩、手镯或手表、接触（点）式如手握。②常用的传输方式有：有线电话传输（TTM）、手机传输、特殊网络（如HIS系统传输、NASA）、Internet、跨国（跨大陆）经有线或卫星传输。③远程监测的意义：早期发现患者的临床问题，早期进行干预和调整治疗方案，减少至医院的随访次数，减少急诊事件，降低再住院率，减轻患者到医院看病的负担，改善心功能，降低病死率，提高生活质量。

2.动态远程监测　动态心脏检测系统可以较长时间全程记录心脏信息（如1日、1周或2周），常用的有动态血压和动态心电图，因大家比较熟悉这些检测系统这里不再赘述。

3.IECD远程监测　心脏植入电器械（IECD），既可以达到初始治疗目的，如CRT和电复律，还可以检测和储存患者的生理参数，为心力衰竭的诊断和治疗提供可靠的依据。所以患者植入了CRT器械或ICD后，远程监测就显得尤为重要。首先是监测患者心脏电活动的异常，随时了解器械的干预情况；其次是探查器械的各种参数和功能状态；远程获取各种生理指标，如血压、血氧、心阻抗、血流动力学、患者的活动和心室率变异等，为心力衰竭的诊断、干预和随访提供了不可多得的新方法，便于了解心功能变化，及时指导患者的治疗和生活。监测内容与普通的远程监测不同，IECD可以长期连续监测，且IECD远程监测的内容也有别于常规远程监测。

（1）监测系统的工作模式：ICED 监测系统，可以储存大量器械相关和心脏相关信息，以储存-发送（stored and forward）的方式和事件促发的实时触发进行监测，在几分钟内完成传输。远程IECD的监测通常以两种方式来完成，其一为无线远程监测，其二是有线远程监测。①无线监测，要求植入的器械内装有微天线，能将器械自身和患者的资料自动地发送到患者装置上。患者的装置也称接收器或发射器，既可以接收植入器械的相关信息，又能将接收的信息转发给监测中心。监测中心以无线的方式接收患者的资料，进行分析和贮存，紧急时直接发送给医生。医生可以读取监测中心储存的信息或直接接受紧急情况下的资料，对器械功能和患者疾患做出快速诊断，必要时做出适当的干预。②有线监测，采用有线监测的植入器械不要求必备内装微天线，患者装置具备读取植入器械储存信息的功能，先查询器械和患者的相关资料，再通过普通电话线或网线将信息传递给监测中心。监测中心将患者的资料分送给患者的负责医生，医生利用互联网获取资料和发送治疗意见。

（2）目前用于IECD的远程监测系统：几个大的IECD制造厂家都研发了自己版本的远程监测系统，各自的功能和装置的结构不同。①Home Monitoring（HM）系统（Biotronik，Berlin，Germany）是百多力公司生产的IECD远程监测系统，由内置的信息发射装置、移动数据发射器、卫星网络数据传输、全球信息处理中心和网络终端等组成。器械每日以固定的时间间隔无线发送数据至监测中心，而且在临床相关事件发生的即刻也会实时发送数据。②CardioMessenger，由于携带方便和可以随时充电，可以在车船上或旅游时完成监测。HM 通过移动通信网络（GSM）完成数据的传输，因全球范围内的大多数GSM 网络系统兼容，所以在国与国之间，大陆与大陆之间均可有效实施监测。HM 是IECD监测的先驱，先后在全球60多个国家投入使用，我国的应用也很普遍（SFDA已经批准临床应用）。③Carelink监测系统（Medtronic，Inc.，MN，USA），该系统的独特之处是整合了OptiVol®功能，OptiVol®是一种肺部液体蓄积量感受器（根据阻抗的原理），用于植入CRT、ICD或CRT-D患者心力衰竭恶化的早期监测，慢性心力衰竭时肺阻抗的下降要早于患者症状出现（平均15日）。

（3）IECD监测在心力衰竭中的应用价值：慢性心力衰竭是心脏病的终末阶段，无论在西方还是在中国的发病率和致残率均居高不下。近年来随着对其认识的深化和器械治疗适应证的扩展，植入IECD的患者不断增进，故慢性心力衰竭远程监测也成了一个热门话题。通过对慢性心力衰竭患者心律失常、液体负荷、活动情况和心脏功能等的监测，远程指导患者的生活方式和调整治疗方案，从而改善了患者的生活质量、降低了HYHA 心功能分级、减少了住院次数和日数，并且降低了死亡的风险，是远程监测中循证医学证据最多者。

REMADHE研究入选了350患者，113例常规随访，237例远程监测6个月。结果监测组住院日数减少近9日（11.2比19.9，P＜0.05）；生活质量也明显改善（1.32比0.79，P＜0.05），EVOLVO研究也有相似的结果。从而证实远程监测可以在心力衰竭患者中大规模实施，以提高患者的长期生存率、改善生活质量。CONNECT 研究选择1 997例ICD和CRT患者，常规随访983例，远程监测（CareLink®系统）1 014例，随访15个月。远程监测组事件-决策时间显著缩短（22日比4.6日），门诊随访次数从6.27次减少到3.92次，平均住院时间缩短（4.0比3.3，P=0.002）。MOBITEL研究结果也发现远程组相对危险度减低50%～54%，心功能改善1个NYHA分级，因心力衰竭恶化住院也显著缩短（6.5日比10.0日）。CHAMPION 研究也发现远程监测能降低肺动脉压力，改善生活质量和降少住院率，尤其是降低6个月心力衰竭住院率30%和15个月心力衰竭住院率37%。

Klersy C对随机和病例对照研究进行了荟萃分析，也证明了远程监测在心力衰竭中的应用价值。20个随机研究（6 258例）显示，6个月全因病死率明显降低（RR：0.83，P=0.006），心力衰竭致再住院率显著降低（RR：0.71，P＜0.001）。12个病例对照研究（2 354例）显示，12个月病死率明显降低（RR：0.53，P=0.001），心力衰竭住院率显著降低（RR：0.52，P=0.001）。

4.肺动脉压力监测　肺动脉压力（PAP）变化在心力衰竭的发生和发展中发挥着不可或缺的作用，肺动脉压力的增高是右心力衰竭的主要病因之一，而左心力衰竭也引起肺动脉压力升高，所以肺动脉压力监测对心力衰竭病情程度的判别、指导治疗、疾病管理和预后估计均有重要作用。但采用超声等非创伤方法测量结果不准确，而右心导管检查具有创伤性，不便于反复应用。最近出现的将压力传感器直接植入肺动脉的方法，展示了良好的前景。

（1）监测装置：现在用的装置称CardioMEMSTM HF System，由压力传感器、接收装置和因特网网站组成。

（2）安装方法：股静脉穿刺，经右心导管将压力传感器植入左下肺动脉分支远端，安装过程平均7 min。

（3）安全性和有效性：①安装过程的并发症发生率为1%，小于右心导管的平均并发症。②压力传感器在肺动脉长期完好，功能正常，肺动脉管腔通畅。③获取的压力与右心导管一致。

第四节　高危人群的识别与管理

一、高危心力衰竭的早期发现

心力衰竭患者的心功能状态常呈多变性，故建议定期评估其风险，寻找出频繁住院的患者，争取更有利的治疗及管理。年龄超过75岁，是一个重要的危险因素；并存其他疾病，特别是多个活动性疾病，是另一个主要危险因素。有3种疾病能增加风险：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肾功能不全，血肌酐水平≥221μmol／L（2.5 mg／d L）或者尿素氮水平升高。抑郁症或焦虑状态、经济拮据、单独居住、有认知障碍或某些功能障碍都会使再住院的风险增加。

二、老年人心力衰竭管理

截至2015年底，我国≥60岁的老年人口已达2.22亿，其中≥80岁者占13.9%。心力衰竭的发病率和患病率均随年龄增加，≥80岁的人群心力衰竭患病率可近12%。老年心力衰竭患者发生心力衰竭恶化和再入院的风险高，高龄是心力衰竭患者预后差的危险因素。

1.老年心力衰竭患者诊断和评估的特殊性　不典型症状更为多见，更易发生肺水肿、低氧血症及重要器官灌注不足。以HFpEF为多见（40%～80%），常合并冠心病，但临床上易误诊和漏诊。尸检病理研究显示，高龄老年HFpEF患者中心肌淀粉样变检出率高。

多病因共存、合并症多，研究发现＞65岁的老年人中超过40%具有5个以上合并症，且随年龄增长，非心血管合并症增多。胸片、超声心动图、血BNP水平在老年心力衰竭诊断中特异性降低。

2.老年心力衰竭患者治疗的特殊性　循证医学证据较为缺乏，尤其是非药物治疗；易发生水电解质及酸碱平衡紊乱；合并用药多，易发生药物相互作用和不良反应。老年心力衰竭患者的最佳剂量多低于年轻人的最大耐受剂量，治疗既强调以指南为导向，也要注意个体化。衰弱在老年心力衰竭患者中很普遍，应寻找和处理其原因，相关的心力衰竭指南推荐的药物对于衰弱老年人获益尚不确定。≥80岁的心力衰竭患者中约1／3合并痴呆，不能及时识别心力衰竭症状，治疗依从性差。抑郁导致老年患者自我管理和获取社会帮助的能力下降，也与预后不良相关。对老年患者进行综合评估和多学科管理有助于识别上述情况并尽可能避免其不利影响。高龄老年人面临预期寿命缩短、手术风险增加等问题，选择非药物治疗需严格掌握适应证，仔细评估风险收益比。老年患者面临更多的经济、社会问题，就医和随访难度大，医生需结合其生活状态选择恰当的方式，适当运用电话随访和远程监护，鼓励患者家庭监测和社区随访。

三、妊娠心力衰竭管理

依据现有指南对妊娠的心力衰竭患者进行治疗。需注意部分药物妊娠期禁用，如存在胚胎毒性的ACEI、ARB、ARNI、醛固酮受体拮抗剂、阿替洛尔，β受体阻滞剂、地高辛、利尿剂、硝酸酯类和肼苯哒嗪可酌情使用。妊娠前已应用β受体阻滞剂的HFrEF患者推荐继续应用，妊娠期间出现用药适应证的HFr EF患者也推荐在密切监测下应用β受体阻滞剂（I，C），并逐渐增加至最大耐受剂量。利尿剂可能引起胎盘血流量下降，如无肺淤血表现应避免妊娠期应用。过快地减停心力衰竭治疗会导致围生期心肌病复发，治疗需持续至左心室功能完全恢复后至少6个月并逐渐减停。在标准心力衰竭治疗基础上加用溴隐亭可改善围生期心肌病患者的左心室功能和预后，围生期心肌病的患者可考虑溴隐亭治疗，以停止泌乳、促进左心室功能恢复，但溴隐亭应与预防性或治疗性抗凝药物联合使用。

有体循环栓塞或心内血栓的患者推荐抗凝治疗，LVEF明显降低的围生期心肌病患者需考虑预防性抗凝治疗，抗凝药物需依据妊娠阶段和患者情况选择。合并心房颤动的患者亦推荐根据妊娠分期选择低分子肝素或华法林进行抗凝治疗。

急性心力衰竭同样需依据现有指南进行相关评估，鉴别诊断时需注意妊娠相关并发症。应预先建立处理流程和多学科团队，快速诊断和干预对急性心力衰竭的妊娠女性非常重要，应尽早将心源性休克或依赖正性肌力药物的患者转运至能提供循环机械支持的机构，开展循环机械支持的同时需考虑急诊剖宫产终止妊娠。围生期心肌病对β受体激动剂非常敏感，需尽量避免应用，选择正性肌力药物时，可考虑左西孟旦。

应该告知HFrEF患者生产和围生期存在心力衰竭恶化的风险，围生期心肌病和扩张型心肌病患者不推荐在LVEF恢复正常前妊娠，即使左心室功能已经恢复，妊娠（或再次妊娠）前仍推荐进行心力衰竭复发风险评估。无论孕周，经积极治疗仍失代偿或血流动力学不稳定时应终止妊娠，而稳定期心力衰竭患者可尝试顺产。泌乳和哺乳的代谢消耗大，严重心力衰竭患者可考虑停止母乳喂养，这也有利于尽早进行心力衰竭规范化治疗，可考虑使用溴隐亭以停止泌乳。

第五节　心力衰竭患者管理模式的展望

现今，在我国开展心力衰竭疾病的管理存在巨大的挑战，其管理政策不完善，管理体制不健全，科研项目的开发和研究所需资金缺乏，全民医保费用的严重限制等，均使开展心力衰竭疾病的管理雪上加霜，故提出如下建议。

（1）完善疾病管理的相关政策，组建慢性心力衰竭管理的优良团队，积极建立现代治疗、服务模式及科学研究，增加科研经费及提高全民医保额度。

（2）完善慢性心力衰竭疾病管理模式，借鉴成功经验，积极探索和实践，在三甲级医院设立专科门诊，对确诊患者进行相关指导和疑难患者进行会诊，病情较为稳定的患者可于当地社区门诊进行随访，同时建立患者的相关联系方式以及疾病的相关信息，定期进行健康咨询、教育、用药指导等持续性观察。

（3）建议加强社区医护人员专业技能培训，从而提高业务及服务水平，确保医疗水平，为患者提供更优质的就医保障。

综上所述，在人口老龄化社会，心力衰竭的发病率和患病率正逐年增加，治疗这些患者的费用高昂，故建立一个完善的疾病管理模式，不仅为现今乃至未来带来巨大的卫生经济学效益，同时降低心力衰竭患者的发病率和病死率；而且能提高更多心力衰竭患者的生活质量，值得每一位医护人员为之奋斗和努力。

（王改非　张雅君）

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