第四节 反射
反射(reflex)是最简单也是最基本的神经活动，是在中枢神经系统参与下，机体对内外环境刺激所做出的规律性反应。反应可为肌肉的收缩、肌肉张力的改变、腺体分泌或内脏反应。临床上主要研究肌肉收缩的反射。
一、解剖结构及生理功能
反射的解剖学基础是反射弧。反射弧的组成是：感受器→传入神经元(感觉神经元)→中间神经元→传出神经元(脊髓前角细胞或脑干运动神经元)→周围神经(运动纤维)→效应器官(肌肉、分泌腺等)。反射活动需依赖于完整的反射弧而实现，反射弧中任何一处中断，均可引起反射的减弱和消失。同时反射弧还接受高级神经中枢的抑制和易化，因次，当高级中枢病变时，可使原本受抑制的反射(深反射)增强，受易化的反射(浅反射)减弱。
每个反射弧都有其固定的脊髓节段及周围神经，故临床上可通过反射的改变判定病变部位。反射活动的强弱在正常个体间差异很大，但在同一个体两侧上下基本相同，因此在检查反射时要本身左右侧或上下肢对比。一侧或单个反射减弱、消失或增强，则临床意义更大。反射的普遍性消失、减弱或增强不一定是神经系统受损的表现。生理反射是正常人应具有的反射，包括深反射和浅反射两大类。
1.深反射(deep reflex) 是刺激肌腱、骨膜的本体感受器所引起的肌肉迅速受损反应，亦称腱反射或肌肉牵张反射，其反射弧是由感觉神经元和运动神经元直接连接组成的单突触反射弧。通常叩击肌腱引起深反射，肌肉收缩反应在被牵张的肌肉最明显。临床上常做的腱反射有肱二头肌反射(C5～C6)、肱三头肌反射(C6～C7)、桡骨膜反射(C5～C8)、膝腱反射(L2～L4)、跟腱反射(S1～S2)等。
2.浅反射(superficial reflex) 是刺激皮肤、黏膜及角膜引起的肌肉快速收缩反应。浅反射的反射弧比较复杂，除了脊髓节段性的反射弧外，还有冲动到达大脑皮质(中央前、后回)，然后随锥体束下降至脊髓前角细胞。因此中枢神经系统病变及周围神经系统病变均可出现浅反射的减弱或消失。临床上常用的有腹壁反射(T7～T12)、提睾反射(L1～L2)、跖反射(S1～S2)、肛门反射(S4～S5)、角膜反射和咽反射等。
二、病损表现及定位诊断
(一)深反射减弱或消失
反射弧径路的任何部位损伤均可引起深反射的减弱或消失，如脊髓前根、后根、后根节，脊髓前角、后角，脊髓后索的病变。深反射减弱或消失是下运动神经元性瘫痪的一个重要体征。在脑和脊髓损害的断联休克期深反射消失；肌肉本身或神经肌肉接头处发生病变也影响深反射，如重症肌无力或周期性瘫痪等；精神紧张或注意力集中在检查部位的患者也可出现深反射受到抑制；镇静安眠药物、深睡、麻醉或昏迷等也可出现深反射减弱或消失。
(二)深反射增强
正常情况下，运动中枢对深反射的反射弧有抑制作用，当皮质运动区或锥体束损害而反射弧完整的情况下，损害水平以下的腱反射弧失去来自上运动神经元的下行抑制作用而出现释放症状，表现为腱反射增强或扩散现象(刺激肌腱以外区域也能引起腱反射的出现)。深反射亢进是上运动神经元损害的重要体征。神经系统兴奋性普遍增高的神经症、甲状腺功能亢进、手足搐搦症及破伤风等患者虽然也可以出现腱反射增强，但并无反射区的扩大。霍夫曼征(Hoffmann征)和Rossolimo征的本质应属牵张反射，一侧出现时有意义，常提示椎体束损害，双侧对称出现无意义。临床上深反射的节段定位见表2-6。
表2-6深反射定位
(三)浅反射减弱或消失
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脊髓反射弧的中断或锥体束病变均可引起浅反射减弱或消失，故上运动神经元性和下运动神经元性瘫痪均可出现浅反射减弱或消失。需注意昏迷、麻醉、深睡、1岁内婴儿浅反射也可消失，经产妇、肥胖者及老人腹壁反射往往不易引出。每种浅反射均有与节段相当的反射弧，因此，浅反射减弱或消失在临床上有一定的节段定位作用。临床上常用的浅反射及节段定位见表2-7。
表2-7浅反射定位
(四)病理反射
病理反射是锥体束损害的确切指征，常与下肢腱反射亢进、浅反射消失同时存在。巴宾斯基(Babinski)征是最重要的病理征，可由刺激下肢不同部位而产生。有时巴宾斯基征虽为阴性，但可引出其他形式的病理反射。常用的有巴宾斯基(Babinski)征、奥本海姆(Oppenheim)征、戈登(Gordon)征、查多克(Chaddock)征等。
1.巴宾斯基征 检查方法同跖反射。阳性表现为趾背屈，其余四趾呈扇形散开。
2.奥本海姆征 检查者用、示两指沿患者胫骨前缘向下加压推移，阳性表现同巴宾斯基征。
3.戈登征 用指和其他四指分置于腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压，阳性表现同巴宾斯基征。
4.查多克征 用钝头竹签在外踝下方从后向前划至趾跖关节处。阳性表现同巴宾斯基征。
以上4种测试方法不同，但阳性结果表现及临床意义相同，一般情况下，在锥体束疾病时较易引出巴宾斯基征，但在表现可疑时应测试其余几种以协助诊断。
5.霍夫曼征 检查者用左手托住患者腕部上方，以右手中指和示指夹持患者中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后用拇指迅速弹刮患者中指的指甲，此征为上肢锥体束征，但一般较多见于颈髓病变。
脊髓完全横贯性损害时可出现脊髓自动反射，它是巴宾斯基征的增强反应，又称防御反应或回缩反应。表现为刺激下肢任何部位均可出现双侧巴宾斯基征的双下肢回缩(髋膝屈曲、踝背屈)。若反应更加强烈时，还可合并大小便排空、举阳、射精、下肢出汗、竖毛及皮肤发红，称为总体反射。