LASIK术后创伤相关并发症
1. 皮瓣脱位/移位
LASIK术后的角膜皮瓣在手术后的一段时间内可能发生自发性脱位，角膜瓣在继发眼部创伤后的任何时候都有脱位的风险（图4-10）。严重创伤的患者可能出现角膜皮瓣脱位或皮瓣完全脱离，多达1%的患者发生创伤性皮瓣脱位。脱离的角膜瓣暴露患者容易发生上皮植入、弥漫性板层角膜炎、感染性角膜炎和界面异物[54]等并发症。已经有LASIK术后14年皮瓣脱位的病例报道。理论上来说，由于在皮瓣—基质界面相邻的薄层之间没有重新连接，皮瓣脱位的风险会一直存在[55]，即使在手术后多年，也可能发生皮瓣脱位或半脱位。
图4-10 一个脱位的LASIK皮瓣的裂隙灯图
注 箭头指示移位的皮瓣边缘。图片来源：Aparna Shah, MD。
2. 皮瓣撕脱和撕裂
与皮瓣脱位相比，皮瓣撕脱较少见[56]。在角膜受到特定角度的巨大剪切力创伤时发生皮瓣完全分离，产生不规则散光，需要佩戴RGP透镜提高视力。皮瓣的丢失可能导致屈光不正，甚至导致高达6 D的近视移位。PRK与丝裂霉素C可作为治疗这种屈光不正的潜在选择[57]。
皮瓣不完全撕脱，会导致皮瓣剩余部分的前部或后部翻转[58]。这与上皮在暴露基质区域的生长有关（图4-11）。裸露的基质床也可能会出现视觉上的模糊。即使用裂隙灯检查，也很难确定翻转皮瓣的正确方向。前段光学相干断层扫描（OCT）检查有助于识别皮瓣的方向及显示上皮内生长的位置。
3. 角膜贯通伤/穿透伤
有LASIK手术史的患者发生角膜损伤时，必须评估皮瓣和基质床是否受到影响。详细的裂隙灯检查可以帮助确定部分还是全层损伤。如果角膜瓣与基质床之间略有偏移，则溪流征试验可能出现假阴性，因为房水可能在角膜表面积聚，而在上皮表面可能不明显（参见本节介绍的界面综合征）。
图4-11 裂隙灯显示部分切除的LASIK皮瓣及裸露的上皮化的基质
注 黑色箭头表示剩余皮瓣的边缘，白色箭头表示裸露的上皮化的基质。图片来源：Marius Miron。
4. 界面综合征（或压力性间质性角膜病变）
界面综合征是一种皮质类固醇相关眼压升高后所致薄层间界面流体蓄积的LASIK并发症[59]。当房水在受损的内皮间扩散到角膜基质中时，液体聚集在界面之间的空间里。在钝性伤、贯通伤/穿透伤和压力损伤后，也可能会发生界面综合征[60-62]。从眼外伤到发生界面综合征的时间（2～3 d）远短于皮质激素所致界面综合征的时间（一般在使用10～21 d后发生）。在裂隙灯检查中，前段OCT可鉴别界面液体伪装的界面高反射（界面浑浊）/角膜炎。Bushley等[62]报道1例LASIK后的旁中心角膜全层的裂伤，首次用10-0尼龙线进行裂伤修复后，出现了局限于皮瓣和基质界面的囊性水肿。推测伤口后部仍有裂伤口，加缝10-0尼龙线后，24 h内囊肿和界面液消失。在钝性创伤中，没有直接途径使液体在界面上停留，因此推测直接创伤性力对皮瓣和前房炎症的作用有助于界面液的形成（图4-12）。对于与钝性创伤相关的界面综合征，可以使用抗青光眼药物和皮质类固醇治疗。
5. 弥漫性层状角膜炎
图4-12 裂隙灯下显示完整的LASIK皮瓣与基质层间的缝隙
注 红色箭头表示浅前房，黑色箭头表示完整的LASIK皮瓣，白色箭头表示穿孔点，黑、白箭头之间显示界面内的液体。图片来源：David Heidemann,MD。
弥漫性层状角膜炎（diあuse lamellar keratitis, DLK）是LASIK后的一个比较常见的并发症，在大多数已发表的系列报道中，总的发病率低于3%[63]。Robert Maddox[64]把它描述为“撒哈拉沙漠综合征”，后来Smith 和Maloney[65]把它称为“DLK”。DLK在LASIK后2～6 d的经典发展（图4-13），通常在治疗后5～8 d可消失[65]。虽然比较少见，但也有迟发DLK病例的报道，从几个月到几年后，创伤是较常见的诱因之一。这证明了皮瓣形成的潜在空间的持久性。创伤性上皮缺损、钝挫伤[66]、皮瓣脱位[67]、金属异物[68]、手术创伤（包括传导性角膜移植[69]、上皮清创术[70]和交联术[71]）均与迟发性DLK有关。迟发性DLK的病因尚不清楚。早期的DLK是外源性的炎症反应，迟发病例可能在板层手术后许多年内界面仍未愈合，导致内源性炎症碎片/细胞在此空间聚集[72]。
6. 上皮下生长
上皮下生长是外周皮瓣界面上皮细胞沿板层界面向内生长出现的并发症（图4-14）。它可能是术后早期并发症，也可能在创伤后发生，包括角膜瓣全层或部分裂开[73]。皮瓣任何部位的角膜贯通伤/穿透伤都可能导致上皮下生长。(https://www.daowen.com)
7. 褶皱
皮瓣褶皱，又称纹，可以出现在术后24 h，但大多数发生在LASIK术后第1周。褶皱可分为大褶皱和小褶皱。大褶皱是皮瓣的全层褶皱，小褶皱代表部分褶皱。据报道，在屈光手术后的前几年里，尚未发现皮瓣褶皱的病例[74]。在检查LASIK患者合并眼外伤时，即使没有皮瓣滑脱、半脱位或脱位，也要考虑褶皱的形成。在挫伤后迟发性反应中，皮瓣褶皱更常见。用兔眼角膜行LASIK后，将皮瓣折叠，结果发现，大褶皱的形成会导致切口周围的中性粒细胞浸润，而上皮基底膜破裂也导致上皮细胞的不规则生长[75]，这种炎症反应和不对称增生将褶皱固定在一定的位置。
图4-13 弥漫性层状角膜炎(DLK)的裂隙灯图片
注 LASIK皮瓣表现出与局限于皮瓣的炎症一致的磨玻璃状外观。图a，弥散照明再现了磨玻璃的外观。图b，裂隙照明示发炎局限于LASIK皮瓣。
褶皱可以在直接照明下或通过荧光素染色后用裂隙灯检查。如果不治疗，褶皱可能导致视力下降。无症状且对视力无明显影响的较小褶皱可能会自动消失，较大的皮瓣褶皱可能需要缝合。
8. 感染性角膜炎
创伤增加了LASIK患者感染性角膜炎的风险。感染性角膜炎（infectious keratitis, IK）可有非常严重的并发症，包括视力下降、疼痛、皮瓣溶解、散光、角膜瘢痕。感染性角膜炎需要和DLK区别，后者通常局限于皮瓣形成的平面，而感染性角膜炎可在界面上方和下方延伸，并以局灶性炎症的形式出现。感染角膜炎的风险在LASIK手术后多年都存在。Vieira等[76]介绍了LASIK术后2年和6年内发生IK的两个病例。考虑这些潜在的并发症至关重要，所以应尽量减少患者一生中感染的机会。
图4-14 裂隙灯下直接照射图片
注 LASIK瓣边缘9点钟位至10点钟位之间上皮植入，向角膜中央生长。黑色箭头表示上皮下生长的区域。
从手术到出现症状的时间窗可以提示患者症状的病因。对于在LASIK手术后10 d内发生的病例，感染的细菌很可能是革兰阳性菌。迟发的感染更可能是非典型的分枝杆菌或真菌（图4-15）。非典型分枝杆菌感染可能与单纯疱疹病毒引起的感染相混淆，需要进行手术清创[77]。外伤是迟发感染的危险因素，特别是真菌性角膜炎[78,79]。LASIK术后急性细菌性和真菌性角膜炎（尤其是有机物）的临床表现也可能与棘阿米巴感染有些类似。虽然棘阿米巴角膜炎引起创伤后微生物性角膜炎比较罕见，但超过25%的棘阿米巴角膜炎的患者有外伤史[80]。Kaur等[81]发现，棘阿米巴病原体可以在LASIK瓣和深基质层间迅速分裂和扩散。
图4-15 裂隙灯显示的白色浑浊，继发于非典型分枝杆菌的感染性角膜炎
注 白色箭头指示浸润部位。
LASIK术后的角膜浸润基本都是IK。与正常眼相比，LASIK眼更容易感染。LASIK皮瓣可诱导微生物进入周围角膜，从而导致迟发性角膜炎。此外，每时每刻，LASIK术后角膜上皮都在破裂，这使浅表微生物能够穿透皮瓣到达界面间[82]。感染的进展可能更快，因为它可以在界面之间的潜在空间内播散。界面感染更难治疗，因为微生物受到眼表的保护，抗菌药物不能很好地穿透[78]。
9. 界面异物
LASIK术后角膜愈合过程中，长期存在的皮瓣与皮瓣下基质床之间的间隙，异物和碎片可以进入这个潜在的空间；有时皮瓣脱位，给异物提供了一个开放的入口，但Choi和Kim[83]报道了一个案例，即在被一棵小树枝划伤后放入结晶碎片，结果这使得角膜造成了擦伤，但却没有任何皮瓣脱位。这可能是由于高速锐利的眼外伤会打开界面的潜在空间，在LASIK界面留下异物碎片。界面碎片也会引发炎症反应。
10. 医源性皮瓣损伤
以前，LASIK后的患者必须要做其他眼科手术时，可能会面临挑战。其他眼科手术可能会损伤或改变LASIK皮瓣。Sakurai等[84]描述1例巩膜扣带手术中皮瓣裂开的病例。在玻璃体切割术中，有皮瓣移位的报道[85,86]。为了避免皮瓣移位，Lopez-Guajardo等[87]建议在LASIK皮瓣上缝片隐形眼镜。在此基础上，将角膜环缝合到巩膜上。在缝合角膜环之前，在隐形眼镜和角膜表面之间的界面上滴粘弹剂。
对激光术后眼的创伤揭示了一个潜在的亚临床的角膜扩张过程。 Mearza 等[88]介绍了1例患者在交通事故后出现双侧视力下降，检查显示LASIK瓣完整，双侧角膜曲线较陡，角膜厚度右眼为377，左眼为392。他们认为可能是由于安全气囊创伤导致了亚临床的角膜扩张。虽然原位角膜磨镶术本身并没有在结构上改变眼球形状，但术后的角膜扩张可能导致在创伤后，继发于角膜扩张区域的破裂。