四、临证心语

四、临证心语

慢性咽炎是常见多发病，辨证论治具有极大的中医临床优势。本病主要病机有阴虚、气虚、阳虚、郁热、痰浊、血瘀。基本证候以阴虚、气虚、郁热为多，阳虚证较少，痰浊与血瘀多属兼证，可伴随于各证之中。其中阴虚证以肺胃阴虚居多，常以养阴清肺汤为首选，肝阴虚、肝肾阴虚或肺肾阴虚次之，可用一贯煎、知柏地黄汤、百合固金汤之类为主方加减。郁热之证以肺胃郁热居多，肝胆郁热亦有之，以清金利咽汤、温胆利咽汤加减。气虚证以补中益气汤加减。阴虚、气虚、郁热病机，临床多有互兼，如用养阴方或益气方开始有效，续用则效果渐差，即宜益气主方加养阴之品或养阴主方加益气之药，以期气阴两调。气虚、阴虚之证或夹郁热，当于主方中酌加黄芩、栀子，或知母、黄柏，或赤芍、牡丹皮之类以清热。临床上，养阴、清热之剂用后便溏，此属脾虚，酌佐白术、茯苓或重用薏苡仁。至于痰浊与血瘀之兼，以其异物感、清嗓吐痰、淋巴滤泡增生、咽侧索增生，即是痰浊，当于玄参、贝母、桔梗、法半夏、射干之类酌情配伍。久病入络者咽喉疼痛明显、血管扩张迂曲、舌有瘀点瘀斑或妇人月经不调、经来腹痛、量少有块色暗，宜桃仁、红花、当归、赤芍、丹参、郁金、川牛膝之类酌情配伍。

慢性咽炎往往以局部症状与体征为主要特点，因此局部辨证对于正确用药具有重要价值。

（1）咽干：慢性咽炎之咽干，病机多归咎于津液之病。阴虚则津少或虚火灼津，郁热伤津，故以阴虚、郁热证之咽干为明显，干而欲饮不多，宜酌选生津之品，如麦冬、五味子、乌梅、芦根、天花粉之类；气虚、阳虚者清阳不升，津不上承而咽干不欲饮，宜酌选升麻、葛根之类以助清阳升发。痰浊、血瘀所致咽干多不欲饮，咽干而痛多有血瘀，宜佐化痰、活血之品，可用川牛膝、赤芍、丹参、当归、红花、郁金之类。

（2）异物感：多因气滞、痰浊、瘀血所致。气滞者，异物感时有时无或时轻时重，部位不定，酌选疏肝理气之品，如郁金、绿萼梅、枳壳、香附之类。痰浊者，诸如淋巴滤泡增生、咽侧索增粗或咳吐痰涎，苔腻，脉滑，酌用化痰之品。瘀血有征，症状可见咽部脉络迂曲、黏膜有瘀点，舌有瘀点，脉涩，异物感部位固定等，宜酌选活血化瘀之品。

（3）咽痛：慢性咽炎之咽痛，主要与新感邪毒、虚火、郁热、血瘀有关。新感邪毒者，多有新近咽痛明显，咽黏膜潮红，宜佐疏风之品，荆芥为首选，酌选薄荷、牛蒡子、千里光之类；虚火上炎与郁热上干而痛，酌佐川牛膝、射干、橄榄、木通；阴虚虚火上炎可酌佐少量肉桂、附子，阳虚咽痛可略重用肉桂、附子，以引火归原；血瘀而痛，自当活血化瘀。

（4）咽痒：属标症，病机以新感风邪为主或因虚火郁热，火能生风，风盛则痒。故咽痒者，皆可酌选荆芥、防风、僵蚕、牛蒡子、薄荷之类小剂量应用以治标。

（5）“吭喀”清嗓与“半声咳”：多因咽喉痒感或异物感所致，若时间久者可形成习惯性动作，当须嘱患者注意克服纠正。在治疗时，酌情选用化痰利咽之品。(https://www.daowen.com)

（6）咽中灼热感：多见于阴虚证、郁热证，治以滋阴、清热、降火，如有不消可反佐肉桂、附子以同气相求，引阳入阴；若伴大便常有秘结者，乃郁热不泄，全瓜蒌既能润肠通便，又能清上焦之热，可为首选之品，其他润燥通便药物亦可酌情配伍。咽喉有“火气上冒感”主要见于阳虚、气虚患者，若不消可于温肾壮阳之剂中反佐知母、黄柏（宜酒炒，量少）或补中益气汤反佐黄芩、栀子（或黄连），使阴阳调、升降顺、火热除。

（7）干哕（呕吐感）：病机多属气机升降失调，浊气上逆。无论见于何证，酌用法半夏、竹茹、代赭石之类降逆化浊止呕，尤以选用法半夏疗效为佳。

（8）咽部黏膜异常：腭缘或腭弓黏膜暗红充血稍显肥厚，多属火热（虚火或郁热）之邪；腭垂水肿延长色淡紫多属新感风寒侵袭或阳虚水湿上泛、潮红多属新感风热侵袭、增粗暗红多属郁热熏蒸，宜据证用药；咽部筋膜少津或光亮少津，多属阴虚或气虚；咽部色淡，脉络清晰细小，咽黏膜呈贫血状，多属阳气亏虚；咽部黏膜色暗滞，多有血瘀。

（9）滤泡与咽侧索增生：滤泡，中医学称“小瘰”或“气子”；咽侧索，古称“喉间红筋”。阴虚证、郁热证多见，虚火上炎者滤泡多粒小、高突、散在；郁热熏蒸者，滤泡多大或成片；气虚痰凝者，多粒大饱满色偏淡；滤泡或咽侧索色暗，多有血瘀；阳虚之证淋巴滤泡一般不明显。淋巴滤泡或咽侧索增生属于痰浊，酌用化痰散结之品。

（10）咽部血管扩张：多属血瘀之证。