（二）影像学检查

AS几乎均有不同程度的骶髂关节炎（关节面骨侵蚀、软骨下骨硬化和不规则关节间隙变窄）并累及脊柱骨突关节、肋椎关节、坐骨结节、椎旁韧带、椎角及椎体终板等部位。骶髂关节炎的影像学证据是诊断AS的重要依据。临床上首选骶髂关节平片或者骨盆正位片。但X线片不能发现早期的病变，对一些可疑病例需要进一步查骶髂关节CT，骶髂关节CT可以发现微小的骨侵蚀，但仍不能发现早期炎症期尚无骨破坏的病变，骶髂关节MRI可以发现放射学前期的SpA。

1.X线检查　X线片仍是目前诊断AS的首选。骶髂关节X线表现分级（0～4级）（彩图1～彩图10）。0级：正常骶髂关节；1级：可疑的改变；2级：微小异常，局限性的侵蚀、硬化，关节间隙无改变；3级：肯定异常，重度或进展性骶髂关节炎，伴有以下1项（或以上）变化：侵蚀、硬化、增宽/狭窄或部分强直；4级：严重异常，完全性关节强直。

脊柱X线片：绝大多数AS患者的脊柱病变是从骶髂关节自下而上发展而来，并最终累及全脊柱。X线早期表现为椎角方形变，椎体边缘“亮角征”，逐渐出现局部骨侵蚀及邻近骨硬化，椎体上下终板-椎间盘病变，后期不仅可以出现全脊柱强直还可以伴有椎小关节的融合（彩图11～彩图14）。

2.CT检查　CT在诊断AS骶髂关节病变上的价值已经得到普遍的认同。同X线片相比可提高疾病的检出率。CT的骶髂关节改变可参照纽约标准X片标准，可发现1级早期改变，如关节面模糊，局灶性骨质疏松等轻微病变。其他各期与X线表现近似。CT对AS的诊断率和确诊率比X线高，对骶髂关节炎的诊断可提前1～2级，但CT阴性时也不能排除AS。CT对于骨质侵蚀和骨质硬化的检出效果优于MRI，但不能发现软组织炎症的病变，且CT放射性较高，因此临床并不推荐反复的CT检查，低剂量CT会明显降低辐射量，适合临床使用（彩图15～彩图18）。

3.MRI检查　科技的进步带动了医学进展，新型影像技术的应用使人们对疾病的认识有了新的飞跃，尤其是骶髂关节MRI在脊柱关节炎中的应用，使早期发现骶髂关节的炎症有了极大的突破［13］。基于早诊断、早治疗以及系统评价脊柱关节炎的目的，2003年ESSG成员及全球各国AS专家组成了国际脊柱关节炎评估小组，并于2009年公布了ASAS推荐的中轴型脊柱关节炎分类标准。

2009年国际脊柱关节炎评估小组（ASAS）提出了SpA的分类标准，将磁共振（MRI）纳入其中。MRI可以检测到骶髂关节与脊柱的炎症和结构破坏的早期证据，是诊断中轴型SpA的有力工具，其特异性可达88%～98.5%，但对于轻微的炎症敏感性较低，仅32%～50%。常用的MRI有4个序列：评估慢性的结构破坏的T1序列；评估急性炎症的STIR序列、T2压脂序列与T1增强序列。骶髂关节MRI阳性定义：骨髓水肿在1个层面上至少2个骶髂关节象限出现或至少2个连续层面的1个象限出现［14］（彩图19～彩图20）。(https://www.daowen.com)

活动性骶髂关节炎定义：①骶髂关节的活动性炎症病变，在STIR序列或T2加权脂肪抑制序列上，这些病变应该表现为“骨炎”或“骨髓水肿”，并且明显见于典型部位，包括软骨下或关节周围骨髓，这些病变在T1加权像上呈黑色低信号。②应在同一层面上显示至少2个骨髓水肿病变，或者在至少2个连续层面上显示同一象限中存在一个病变。如果病变不止一个，则axSpA骶髂关节炎的概率更大。

在ASAS将MRI纳入SpA分类标准前后，许多学者做了相关的研究，以评估MRI诊断SpA的敏感性与特异性。一项关于350名慢性下腰痛的患者的队列研究发现：MRI在检测骶髂关节炎上的敏感性可达88%，在脊柱炎症的敏感性有41%；同时MRI具有很好的特异性，只在1.5%的非SpA患者中发现了炎症。另一项研究对平均炎性腰背痛时间为19个月的34名患者进行观察，发现有32名（95%）患者的骶髂关节MRI出现了炎症或结构破坏。从这两项研究中可以发现：对于存在炎性腰背痛的患者，骶髂关节MRI因其对炎症显示敏感这一影像学特点，有助于更好地发现骶髂关节炎症，从而协助临床做出诊断。

但是对于非炎性腰背痛患者，尤其是部分无骶髂关节受累的患者，骶髂关节MRI也能发现潜在的骶髂关节炎症，对诊断有帮助。一项研究观察了81名出现中轴或外周症状的考虑为新发SpA的患者，其中有39名最后证实为SpA，结果显示骶髂关节与脊柱的MRI对于诊断SpA的敏感性仅为44%，特异性为95.6%。

一项研究显示：75%的SpA患者出现骶髂关节炎，只有46%的患者出现脊柱的炎症。有5%～10%的患者仅在脊柱上出现炎症损伤而无骶髂关节的炎症。由此可见，SpA患者仍以骶髂关节炎症为主要受累表现，骶髂关节MRI能及早发现关节炎症，对SpA的诊断具有重要意义，尤其对早期的SpA患者的敏感性较高，同时对于仅有脊柱受累的SpA患者也有很好的敏感性。