中医辨证分型

文献中针对幼年特发性关节炎辨证分型的系统研究及报道极其少见，散见于一些中医临床医生的诊疗验案中。如杨仓良［26］教授从“毒”辨治，认为毒邪外侵是幼年特发性关节炎发病的基本病因病机；并根据感受毒邪轻重浅深分为风毒痹阻证、湿毒痹阻证、寒毒痹阻证、热毒痹阻证、痰毒痹阻证、瘀毒痹阻证、虚毒痹阻证共7个证型。对本病的治疗，亦相应地确立了祛除及攻击毒邪、以毒药为君的治疗大法，以釜底抽薪之举取邪去热退之目的。故常辨证选用有毒中药之对药为君，辅以臣佐使药。如风毒痹阻证，常选蜈蚣、全蝎药对；湿毒痹阻证，常选制商陆、青风藤药对；寒毒痹阻证，常选用川乌、草乌为药对；热毒痹阻证，常选雷公藤、重楼为药对；痰毒痹阻证，常选山慈菇、光慈菇为药对；瘀毒痹阻证，常选地龙、土鳖虫为药对，而对于后期之虚毒留恋之证，常选白花蛇、马钱子为药对。气虚者，佐以补中益气汤，以收甘温除大热之效；阴虚者，佐以六味地黄汤；阳虚者，佐以金匮肾气丸；血虚者，佐以四物汤，从而取得扶正以祛邪之效果。

国医大师朱良春［4］指出本病病机总以虚实夹杂为主，发作期多虚实夹杂，以实为主；本虚为肾督亏虚、气虚、脾肾两虚，缓解期多肾督亏虚、气虚为主，创立了益肾蠲痹法；并指出幼年特发性关节炎为小儿痹证，小儿脾常不足，临床注意要益肾健脾，用药如桑寄生、鹿衔草、川断、黄芪、白术、茯苓、苍术、生薏苡仁等。如关节肿胀，局部热感，皮红，或见红斑，发热恶寒，口干，舌红、苔黄腻，表现为风湿热痹，治宜益肾健脾、清利湿热，或加清热解毒之品，药如忍冬藤、葎草、秦艽、肿节风；活血用当归、赤芍；祛风湿、通经络用豨莶草、威灵仙、穿山龙、鸡血藤、青风藤；凉血用生地黄、丹皮；关节有积液，常用泽兰、白芥子。小儿生长发育旺盛或因为气虚无以摄津，表现为自汗、盗汗，加煅龙牡、浮小麦等。(https://www.daowen.com)

南通良春中医医院张侠福、朱婉华［29］等在国医大师朱良春诊治幼年特发性关节炎经验基础上，拟定了幼年特发性关节炎中医诊疗方案，确立了邪热瘀毒、痹阻经络，寒湿久郁、蠲痹通络，正虚邪恋3个证型。针对邪热瘀毒，痹阻经脉证，采用清热解毒、蠲痹通络治法，拟定方药：地龙10g，僵蚕10g，地鳖虫10g，乌梢蛇10g，炙蜂房10g，威灵仙15g，丹参15g，青风藤15g，金刚骨30g，拳参15g，忍冬藤15g，葎草15g，白薇10g，炙甘草5g，凤凰衣6g，莪术6g。若邪热袭肺，发热咳喘，加牛蒡子6g，金荞麦20g，鱼腥草15g；湿热浊毒，壅滞三焦，加虎杖10g，秦艽10g，碧玉散15g；邪郁少阳，枢机不利，加炒黄芩8g，柴胡10g；热毒炽盛，气营两燔，邪入心包，加寒水石15g，羚羊粉0.6g，人工牛黄0.6g；斑疹隐隐，皮肤瘙痒，舌质紫加地肤子10g，白鲜皮15g，赤芍10g；关节肿胀明显者加白芥子10g，穿山甲4g；关节疼痛剧烈，舌苔腻者加延胡索15g，制南星15g。对于寒湿郁久，化热伤阴证，采用清化郁热、蠲痹通络治法，拟方药：乌梢蛇10g，地龙10g，僵蚕10g，地鳖虫10g，鸡血藤15g，丹参15g，威灵仙15g，炙蜂房10g，青风藤15g，金刚骨30g，川桂枝6g，制川乌6g，生白芍15g，知母8g，生地黄12g，拳参15g，忍冬藤15g，炙甘草5g，凤凰衣6g，莪术6g。邪热偏盛者，酌减桂枝、川乌用量，加虎杖10g或黄柏10g，葎草15g；阴伤明显，舌红、大便干者重用生地黄（一般用量20～30g为宜），加川百合15g，地骨皮10g；湿邪久留，脾气不足，加防己10g，生白术15g，生黄芪15g；肝脾、淋巴结肿大，加生半夏8g，生薏苡仁20g，虎杖10g。后期正虚邪恋证，则采用益肾培本、蠲痹通络治法，拟方药：乌梢蛇10g，炙蜂房10g，炒僵蚕10g，地龙10g，威灵仙15g，当归10g，鸡血藤15g，青风藤15g，金刚骨30g，生黄芪15g，骨碎补15g，补骨脂15g，枸杞子10g，生地黄、熟地黄各10g，炙甘草5g，凤凰衣6g，莪术6g。气血亏虚，纳少便溏，贫血乏力者生黄芪改为30～50g，党参12g，当归8g；肝肾亏虚，骨质破坏，或生长发育受到影响者，加鹿角胶6g，龟甲胶6g，淫羊藿12g。沈丕安则根据“热、瘀、痰”的病因，提出化除“热邪、瘀邪”和“蠲除痰邪”的治疗法则，临床常使用石膏、寒水石、水牛角、黄芩、黄连、金银花、苦参、牛黄等药清热泻火、燥湿解毒；牡丹皮、赤芍、川芎、郁金、莪术、金雀根、羊蹄根、徐长卿化瘀凉血和白芥子、葶苈子、莱菔子、桑白皮、半夏、天南星、浙贝母蠲痰化饮治疗。王冉悦［30］等认为本病急性期多表现为湿热痹阻，由“湿聚热蒸”导致气血痹阻不通，瘀血乃成。若病情进一步发展，伴发全身症状，则多为热毒内蕴，痹阻气血运行，治疗上主张祛湿、清热、解毒、化瘀为主，方用白虎汤合五味消毒饮加减。陈自佳［31］认为本病疾病活动期当以清热解毒为主，但需考虑患儿脾胃娇嫩、气血未充，故临证用药应忌黄芩、黄连、黄柏等苦寒之品，选用金银花、山慈菇、白花蛇舌草、土茯苓、连翘等甘寒之品。疾病缓解期当以补虚扶正解毒为主，从益脾肾、补气血入手，采用黄芪、白术、太子参、麦冬、桑寄生、鹿衔草、仙鹤草等治疗。