审证求因探讨中西医结合诊疗方法

1.肾虚影响钙、磷代谢为主要病因　《黄帝内经》中提到“肾藏精，主骨，生髓”“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨”。《医精经义》曰：“……肾主藏精，而精生髓，髓则生骨……髓，由肾所生，精足则髓足，髓含在骨内，髓足继而骨强……”中医学认为肾为先天之本，主藏精，精生髓，髓藏于骨中，滋养骨骼，故骨为肾所主。肾所藏之精是其主骨功能的重要物质基础，在骨代谢过程中扮演着重要角色，骨的生长发育、强盛衰弱与肾精充足与否关系密切，肾精充足则骨髓生化有源，骨骼得以滋养而强劲有力；肾精亏虚则骨髓生化无源，骨骼失养而痿弱无力，最终导致髓空骨软的骨质疏松症。现代医学研究以证实，肾虚证者确见骨密度明显低下，肾虚可影响钙、磷代谢，进而使骨密度下降，发生骨质疏松症［27］。有研究表明，肾虚可以通过多个途径影响骨代谢。一方面，肾虚可引起内分泌功能紊乱，下丘脑—垂体—靶腺轴（性腺、甲状腺、肾上腺）功能紊乱，免疫力下降，参与骨代谢的局部调节因子功能紊乱；另一方面，肾虚造成体内的微量元素发生变化，血清锌含量降低，从而影响人体生长发育，进而影响骨骼和全身组织的结构和功能。此外，肾虚对骨质疏松症相关基因的表达、调控也有着不良的影响。这些都证明了肾对骨的主导作用，故称肾虚为主。

2.肝虚乃引起继发性骨质疏松症关键因素　骨质疏松症与肝生理病理变化关系的论述最早见于《素问·上古天真论》“七八肝气衰，筋不能动……精少，肾脏衰，形体皆极…令五脏皆衰，筋骨懈堕……”。这说明早在先秦时期，先辈已经认识到肝与骨的生长发育有密切关系。张介宾在《景岳全书·非风》一书中也提到“……筋有缓急之病，骨有痿弱之病，总由精血败伤而然……”。中医学理论认为，肝藏血，主筋，主疏泄，司运动。若肝气充足，筋则有力；肝气衰弱，血不养筋，则动作迟缓不灵活，易于疲劳，不能久立。肝与骨质疏松症的关系还体现在肝肾的关系上，肝、肾经脉相连，五行相生，肝为肾之子，肾为肝之母，中医有“肝肾同源”“乙癸同源”“精血同源”之说。肝主藏血，肾主藏精，“肝肾同源”，血的生化，有赖于肾中精气的气化；肾中精气的充盛，亦有赖于血液的滋养。若肾中精气充足则血液得以滋养，如肾精亏损，可致肝血不足，反之，肝血不足，亦能引起肾精亏损，肝血不足，筋失所养，肢体屈伸不利，肾精亏虚，髓枯筋燥，痿废不起，而发为骨痿，即骨质疏松症。由于年老体衰，且妇女一生经、孕、产、乳，数伤于血，若肝藏血功能减退，可形成肝贮存血量不足，而致肝血虚，机体各部分得不到足够的血液营养，气血虚衰同样推动老年性骨质疏松症的演变。现代医学研究［58］证实，慢性肝脏疾病引起的继发性骨质疏松症致病介体包括遗传因素、胰岛素样生长因子-1以及各种细胞因子，并且肝脏疾病中降低维生素D和使用糖皮质激素将恶化骨骼健康。所以，肝虚在骨质疏松症的发病过程中亦起到了关键的作用。

3.脾虚是诱发骨质疏松症发生的重要病因　《内经》中有多篇阐述了脾与骨质疏松症形成的密切联系，如《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉，脾健则四肢强劲……脾主腐熟水谷，运化精微，上输于肺，下归于肾。”《素问·太阴阳明论》记载：“脾病而四肢不用何也……今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉……”中医学认为脾为“后天之本”，主运化，主肌肉四肢，乃气血生化之源。李东垣进一步认识到脾虚及肾，进而诱发骨质疏松症，其在《脾胃论·脾胃胜衰论》提到“……脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，足为骨蚀……”。也就是说，骨与脾、肾二脏关系密切，肾所藏之精包括先天之精和后天之精，肾为“先天之本”，脾为“后天之本”，先天之精有赖后天水谷精微的不断充养以滋养骨骼。若脾虚不健，运化水谷失司，枢机不利，则气血生化乏源，血不足以化精，精亏不能灌溉，血虚不能营养，气虚不能充达，无以生髓养骨，致精亏髓空、骨髓失养；另外，脾合肌肉、主四肢，脾虚化源不足，导致肌肉瘦弱，四肢痿废不用，最终导致骨质疏松症。西医学［59］认为中医学中的“脾”除了包括消化系统功能，还与物质代谢系统、免疫系统、神经调节系统、机体循环系统等密切相关，可直接或间接地影响骨钙、镁、磷、蛋白、微量元素锌及氟等骨矿物质的吸收，进而诱发绝经妇女骨质疏松症的发生。故而一般将脾虚作为骨质疏松症的重要病因。(https://www.daowen.com)

4.血瘀为骨代谢异常促进因素　中医学认为血瘀乃骨质疏松症发病的促进因素。《灵枢·本脏》说“经脉功能……经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节……”，可见骨骼也必须依靠经脉中之气血营养，若气血瘀滞，脉络瘀阻，可致筋骨关节失养而出现疼痛、痿废。明代龚廷贤于《寿世保元·戊集五卷》中所述：“痿者，手足不能举动是也，又名软风……此症属血虚。血虚属阴虚，阴虚能生热，热则筋弛……”也就是说，血瘀可致血行不畅，而血虚及血瘀均可诱发骨质疏松症。清代王清任认为血瘀亦是骨质疏松症的加重因素，他在《医林改错》一书中谈到“……元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀……”。气血是人体一切组织器官生理活动的物质基础，瘀血蓄于体内，壅遏气机，损伤正气，影响脏腑的气化功能，而致脏器愈衰、瘀血聚积的恶性循环，同时妨碍血液中的钙及营养物质正常通过哈佛氏系统进入骨骼，营养骨骼筋肉，影响骨组织间营养物质的代谢吸收，亦可引起或加重肾虚，而致骨骼失养、脆性增加，最终导致骨质疏松症的发生［60］。现代研究［61］表明微血管改变是瘀血证的病理基础，瘀血是引起骨质疏松性骨痛的重要机制之一，可能与其引起供血不足、微循环障碍，不能正常营养骨组织及神经，而致成骨减少、骨量降低、纤微骨折增加、骨小梁超微结构改变以及骨内压增高等有关。亦有研究证实，血瘀与骨代谢关系密切，是骨质疏松症发病的重要病理基础，血瘀可引起骨代谢异常，骨转换和骨量丢失加快，进而发生骨质疏松症。