(二)用药特点
1.用药轻重,灵活变通
“用药如用兵”,孟景春认为,目前有些人对方剂的学习和应用,只记方的药物组成,而不记用量,临床应用时仅凭感觉,对药物用量及用药比例不够重视,以致药效不能达到最佳。所以,注重记忆和研究方剂中药物用量,对于医疗水平的提高是大有裨益的。
孟景春推崇岳美中所尝曰“中医不传之秘在量上”,认为掌握处方中药物的用量十分重要,每味药的药量轻重,必须做到恰如其分。有些人喜用重量,以炫耀自己有胆略,也有人喜用轻量,曰法取东垣,轻清灵活。若执己见而不知变通,则往往效与不效参半。唯有用量准确,当大则大,当小则小,方能取得显效,尤其是一方中主药的用量更为重要。如治偏头痛的偏散汤(川芎30克,白芷1.5克,白芥子9克,白芍15克,甘草3克,柴胡3克,郁李仁3克,香附6克),其中川芎重用至30克,是一般处方中少见的。但据临床验证,必须重用至30克,方能达到止痛的目的。若减至15克则疼痛减而不止。再如治小儿遗尿(益智仁30克,覆盆子15克,金樱子15克,五味子6克,莲须9克,杜仲9克,山药15克,党参、桑螵蛸各15克,鱼鳔9克),方中益智仁必须用至30克,一般3~7剂即愈,若益智仁减至15克则效果较差。又如治眩晕方泽泻汤(泽泻30克,白术15克,酸枣仁15~30克,牛膝9~12克,五味子12克),其中泽泻必须重用,甚至倍用至60克,则取效尤捷。还有治脉结代的炙甘草汤中的炙甘草常需用至12克,大枣用至30枚。
从上可见,用药剂量对治疗的效果是有决定意义的。使用轻量、重量应有客观依据,即准确地掌握适应证。孟景春认为,凡是用量重者,必须是体壮、邪盛,且脾胃功能不衰者。若重证而脾胃功能衰竭者,虽适宜用重量,但应照顾脾胃之气。至于适用轻量的病证,一是上焦病,吴鞠通曾说:“治上焦如羽,非轻不举”;二是肌表病证,以体表肌腠内合于肺,肺气仍属上焦,轻清表散,具有宣透作用;三是一些慢性疾患且脾胃功能不旺者治以轻剂,一方面调整脏腑功能,而又不致药过病所,耗伤正气。慢性病迁延日久,大率正气多虚,脾胃功能亦受影响,药量轻则不致影响脾胃功能。观叶天士《临证指南医案》,其中用药量轻者居多。
2.用药比例,主辅分明
《金匿要略·腹满寒疝宿食病脉证第十》曰“痛而闭者,厚朴三物汤主之”,《金匿要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰“支饮胸满者,厚朴大黄汤主之”,《金匿要略·呕哕病脉证治第十七》曰“下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之”。这3个不同的病症,治以3个不同的方剂。从方名看三方显然不同,以其中厚朴来讲,厚朴于三物汤用24克,厚朴大黄汤用厚朴15克,小承气汤用厚朴9克,由于药味分量比例的改变,其主治症亦有不同。所以在临床治疗时的处方用药,各味药之间用量的比例是一个值得深究的问题,万不能随意。再如仲景五苓散的利尿作用,用其原方比例则利尿作用甚强,方中用各药等量则利尿作用减低,若颠倒其用量比例则利尿作用更低,这就说明五苓散方的传统药量比例是合理的。又如东垣的当归补血汤(黄芪30克,当归6克),虽名为“当归补血”,实则重用黄芪补气,少用补血的当归,使气旺而血自生,遵治病求本之旨。
3.配伍严谨,加减而不坏方义
《医学源流论·方药离合论》曰:“故方之既成,能使药各全其性,亦能使药各失其性,操纵之法,有大权也,此方之妙也。若夫按病用药,药虽切中,而立方无法,谓之有药无方。”可见用药处方要懂得配伍加减,方能治病中的。如有人主方用柴胡疏肝散加减,却不用川芎,甚至川芎、香附都不用,这就失了制方之义了。须知本方由四逆散加川芎、香附而成,用其加减未始不可,但不用川芎、香附则不成为柴胡疏肝散。又如补中益气汤是升阳益气、调补脾胃的著名方剂,凡脾胃不足、中气下陷所致诸证皆能治之。但其中人参、黄芪与升麻、柴胡必须配合使用。据现代实验报道,此方若只用参、芪而不用升、柴,或只用升、柴而不用参、芪,则补气与升举作用均不显著,只有4药合用,其效方显。再有小建中汤,如单从药味来说,则是桂枝汤全方加一味饴糖。但从配伍意义来说,该方芍药用量倍于桂枝汤,方中饴糖具有甘温补虚、缓急止痛的作用。饴糖与芍药、甘草相合,又有酸甘化阴,加强和里缓急止痛的功效。有人用小建中汤而不用饴糖,是亦未谙建中之意,故前人有“用小建中汤而无饴糖者,非其治也”的评论。
4.重视专药,出奇制胜(https://www.daowen.com)
(1)韭菜子治脾肾阳虚遗尿症
韭菜子,味辛甘、性温,归肝、肾经。《名医别录》曰:“主梦中遗精溺血。”《本草纲目》:“补肝及命门,治小便频数,遗尿,女人白淫白带。”现在《中药学》将其归纳为“温肾壮阳、固精”。
孟景春治某女患者,19岁,未婚。自幼遗尿,屡治无效。近一年来因涉水着凉,不仅夜尿频频,且白昼小便亦不能自禁。小腹冷,腰痛,月经延期,纳谷少,食后腹胀。几经针灸服药俱无效。其形瘦神疲,面色萎黄,舌淡苔薄白微腻,脉沉缓无力,两尺弱。辨证属脾肾阳虚,膀胱失约。治以桑螵蛸散加减。处方:桑螵蛸、远志、石菖蒲、龙骨、党参、茯神、当归、韭菜子、补骨脂等。嘱服5剂。
二诊时遗尿明显好转,腹部略温。原方去韭菜子加谷芽。
三诊时纳谷增加但遗尿又复。细阅方中少一味韭菜子,于是在四诊中加上韭菜子且重用至30克。连服5剂,遗尿得到控制。再以原方继进5剂,以资巩固。
孟景春认为,遗尿有虚实之分,而以虚证居多,切不可形成固定思维,一见遗尿即投温涩之品。其属脾肾阳虚者,小便必清,小腹冷,两足欠温,脉虚软,两尺尤为明显,舌质淡,苔薄白,甚者水滑。至于用韭菜子治疗遗尿,亦应属肾阳虚者。若属实证,韭子不可妄投。
(2)刺猬皮治疗遗精
刺猬皮,味苦、性平,归胃、大肠经,功能凉血止血、降气定痛。《神农本草经》将其归为下品类。《本经》曰:“主五痔阴蚀下血,赤白五色,血汁不止,阴肿痛引腰背。”其主治遗精,多家本草均无论述,只有清代王孟英的《随息居饮食谱》中记载:“煅研服,治遗精。”至于突出其治遗精功效者,在王清任的《医林改错》中有刺猬皮散,并曰:“治遗精,梦而后遗,不梦而遗,虚实皆效。”其用法是:刺猬皮1个,瓦上烘干为末,黄酒调,吞服。在其方后注曰:“实在效,真难吃。”于此可见其治遗精的功效卓著。近时又见《吉林中草药》载:“炒刺猬皮研末,每次6克,每日服2次,以主治遗精,效果颇佳。”
孟景春认为,遗精一症,临床常见,久遗不止,易伤肾气。治疗中应分虚实:有梦为实,无梦为虚,滑脱不禁者为纯虚。虚者宜补宜涩,实者宜清宜泄。王清任认为刺猬皮治遗精虚实皆效,但实践中发现有的效果不显著,仍需结合辨证之治配合。如阴虚火旺,配以知柏地黄丸,无梦而遗滑者,配以金锁固精丸等,以增强疗效。