■　讨论与分析

桥本甲状腺炎又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是临床常见的甲状腺疾病之一。其临床特征是无痛性、弥漫性甲状腺炎肿大，血清存在针对甲状腺的高滴度自身抗体，50%的患者最终发生甲状腺功能减退。目前临床诊断的多是出现甲状腺功能减退的患者，以甲状腺肿大为主要临床表现的患者多数不能得到正确诊断。国外报道患病率为3%～4%，女性发病率是男性的3～4倍，高发年龄在30～50岁。我国学者报道患病率为1.6%，发病率为6.9/1 000。

本病尚无针对病因的诊疗措施。因为本病发展缓慢，其临床表现可多年无明显改变，许多患者通常不需要治疗。对于桥本甲状腺炎患者的治疗指征主要是根据甲状腺功能状态和甲状腺肿的程度进行。甲状腺自身抗体阳性不是治疗的指征，目前尚无确切的手段能对此种自身免疫异常进行干预。临床治疗主要针对甲减和甲状腺肿的压迫症状。关于桥本甲状腺炎的治疗主要分为以下几种情况。

（1）对于无症状、血TSH水平正常且甲状腺肿大不显著者，不需要药物治疗，可随诊观察。限制碘摄入量在MUI 100～200 μg/L，可能有助于抑制病情的进展。

（2）对于甲状腺肿大明显，已对邻近部位产生压迫症状的患者，无论有无甲状腺功能减退，均应给予L—T4治疗，以抑制甲状腺进一步肿大。或给予糖皮质激素治疗，但因为其有很多不良反应且停药后病情往往复发，故不作为常规治疗。对于经过药物治疗后，甲状腺肿大仍较明显的患者，可考虑手术治疗。但患者发生甲状腺功能减退后要终生替代治疗。

（3）已伴有血清TSH水平升高者，无论表现为亚临床甲状腺功能减退（血FT3、FT4正常且症状不明显），还是临床甲状腺功能减退（血FT3、FT4水平下降有临床表现），均应给予甲状腺激素替代治疗。一般采用L—T4治疗，剂量视情况而定。

（4）对于表现为甲状腺功能亢进的患者，除非合并有Graves病，否则病情都较轻微且有自限性，可以单纯给予β受体阻滞剂治疗，必要时可给予抗甲状腺药物治疗，但剂量宜小，密切观察甲状腺功能变化，避免因治疗导致的甲状腺功能减退。对于此种甲状腺功能亢进不宜采用放射性碘或手术治疗，否则可出现甲状腺功能减退。(https://www.daowen.com)

第一例患者出现明显的甲状腺功能亢进症状，单纯经β受体阻滞剂治疗，效果差，所以给予小剂量的短程抗甲状腺药物治疗，经治疗后，患者心慌、消瘦等临床症状改善，密切观察甲状腺功能变化，待甲状腺功能正常或接近正常时，及时停用抗甲状腺药物，以免引起甲状腺功能减退。第二例患者合并Graves病，即便甲状腺毒症表现不明显，仍然给予抗甲状腺药物治疗，对于这类患者也宜中小剂量应用抗甲状腺药物，密切观察甲状腺功能变化，以及TRAb的变化，有条件者可以查TSAb和TSBAb（因TRAb包含TSAb和TSBAb，当Graves病患者TSBAb的产生占优势时，可自发性发展为甲状腺功能减退），以更好地观测病情变化。

点评·

（1）患者病史采集中还需要询问有无上呼吸道感染病史，有无颈前区疼痛病史，辅助检查中查甲状腺球蛋白、血沉等以与亚急性甲状腺炎相鉴别。

（2）查体中，甲状腺有无触痛及血管杂音等；甲状腺功能亢进的眼症（眼球各方向运动到位，无露白征、Stellwag征、Mobius征、Von Graefe征、Joffroy征）；是否存在手颤。

（3）注意检测肝功能、血常规、甲状腺功能，青壮年男性注意监测电解质（血钾情况）。

（4）对桥本甲状腺炎，临床上抗甲状腺药物应从小剂量开始，定期复查甲状腺功能，及时调整抗甲状腺药物用量，避免发生甲减。