■ 讨论与分析
1.通过该病例再次体会低血糖症的诊断流程
（1）第1步确认Whipple三联征。
（2）第2步连续测定空腹血糖2～5天。
（3）第3步胰岛素释放指数（胰岛素/血糖比值；正常＜0.3，胰岛素瘤＞0.4；血糖正常时比值升高无意义）。
（4）第4步胰岛素释放修正指数。血浆胰岛素×100/（血糖—30）［μU/（mL·mg）］；正常＜50，胰岛素瘤＞85。
（5）第5步禁食（加或不加运动试验）直至发作。
（6）第6步术前肿瘤定位：高分辨B超/CT核素扫描。腹腔选择性动脉造影+钙刺激试验经皮肝门静脉插管分段取血。
（7）第7步术中超声显像+核素探针定位。(https://www.daowen.com)
（8）第8步胰腺分段切除查血糖，切除85%胰腺无血糖上升时停止手术。
（9）第9步分子病因检查SUR1/Kir6.2突变（婴儿持续性高胰岛素血症性低血糖症）B细胞增生（胰源性非胰岛素瘤性低血糖综合征）。
该患者存在Whipple三联征，血糖1.63 mmol/L时测胰岛素释放指数为0.34，结合上腹部薄层平扫+增强CT提示胰腺尾部占位，因胰岛素瘤更多分布于胰腺体尾部，且术中切除肿瘤行快速病理及监测血糖均符合术前诊断。
2.对神经内分泌肿瘤的再认识·神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neo-plasms，NEN）是一类起源于干细胞且具有神经内分泌标志物、能够产生生物活性胺和（或）多肽激素的肿瘤。其中，胃肠胰神经内分泌肿瘤（gastroenteropancreatic neuroendocrine neo-plasms，GEP—NEN）主要发生在消化道或胰腺，能产生5—羟色胺代谢产物或多肽激素，如胰高血糖素、胰岛素、胃泌素或促肾上腺皮质激素等。如果肿瘤分泌的激素能引起相应的临床症状，归为功能性NEN；如果血和尿液中可以检测到胰多肽（pancreatic polypeptide，PP）等激素水平升高，却无相关症状（即使存在肿瘤压迫的表现），通常归为无功能性NEN。长期以来，由于临床医师对NEN的认识不足，导致此类疾病常常成为“疑难杂症”。过去的许多年里，NEN患者的生存状况几乎没有改观；但是近年来，随着重视程度的提高、有关研究的深入和分子靶向治疗的进步，NEN的诊疗现状业已获得显著改变。NEN曾被认为是一类罕见的疾病，但是近30年来，随着内镜和生物标志物等技术的进步，NEN的诊断水平不断提高。美国监测、流行病学与最终结果数据库（SEER）的数据显示，NEN的发病率和患病率明显上升；据估计，NEN发病率为5.25/10万，其中GEP—NEN占NEN的65%～75%。在西方国家，虽然GEP—NEN仅占胃肠道恶性肿瘤构成比的2%，但是其患病率仅次于结直肠癌之后，位居胃肠道肿瘤的第2位。日本的资料表明，功能性NEN的发病率为2.23/10万，其中无功能功能性NEN占到全部NEN的47%。近年来，我国对GEP—NEN的报道亦逐渐增多，但是由于全国性登记系统尚不完善，对于国内现阶段GEP—NET的流行趋势、临床特征和防治状况仍不甚明晰，因此缺乏与其他国家及地区可比的详细数据和信息。该患者属于有功能性的神经内分泌肿瘤，肿瘤分泌胰岛素，导致患者低血糖，间断出现意识障碍。
3.胰岛素释放指数在胰岛素瘤的诊断中的意义·胰岛素释放指数和胰岛素释放修正指数：在测定血糖同时，测定血浆IRI（免疫反应性胰岛素），计算IRI与葡萄糖浓度的比值（IRI/G），即胰岛素释放指数。正常人的IRI/G＜0.3；非胰岛素分泌增多性低血糖（如反应性功能性低血糖）时，血糖值低，血浆胰岛素值也低，比值变化不大；而在胰岛素瘤时，有95%的病例比值＞0.3。胰岛素释放指数对确定内源性高胰岛素血症更有意义，但血糖正常时的比值升高无临床意义。血糖很低而胰岛素无明显升高时，可计算胰岛素释放修正指数，其计算公式为：胰岛素释放修正指数=血浆胰岛素×100/（血糖—30）（胰岛素单位为U/mL，血糖单位为mg/dL），正常人多低于50，胰岛素瘤大于85。该患者术前查胰岛素释放指数0.34，术后病理支持胰岛细胞瘤。
4.胰岛细胞瘤的治疗·胰岛素瘤确诊后应尽早手术，延迟手术有可能因长期低血糖而致中枢性神经系统严重损害，或因患者过多进食而致肥胖，导致日后手术难度增加。术中探查如果发现在胰头、颈或体内有良性肿块，并位于胰腺表面，可做肿瘤剜出术；但如果病变范围很大时，则做次全或全胰切除术，甚至Whipple手术，有根治可能。胰体和尾部恶性肿瘤可选用远端切除术治疗。如肿瘤已有肝内转移，无根治希望，则尽可能切除原发癌和转移灶，可使相当一部分患者术后症状缓解，减少术后化疗药物的剂量。由于大多数全麻药物对葡萄糖通过细胞膜具有抑制作用而影响血糖水平，因此一般不用全麻，而以硬膜外麻醉为宜。术中应防止发生低血糖症和肿瘤切除后的高血糖症。术前可应用糖皮质激素做准备，术中应用泵控匀速输入少量葡萄糖，可防止低血糖症发作对麻醉管理的影响。如果术中全胰探查未发现肿瘤，胰周组织亦正常，或原已做过1次或1次以上手术探查均阴性，而临床上又有低血糖症状，可在B超引导下行胰腺针吸活检或应用术中高分辨B超进行定位，尽量寻找肿瘤或增生灶。另一种办法是在术中用生长抑素受体Y探针闪炼（somatostatin receptor scintigraphy，SRS）扫描，定位肿瘤灶，同时进行放疗。在各种定位诊断均告失败后可选用以下措施进行处理：盲目胰体—尾切除术，盲目胰头—十二指肠切除术或以血糖为监测指标，自左至右切除胰腺，根据血糖上升值来决定切除胰腺的范围，切下的标本同时做冷冻切片组织学检查。内镜超声定位加内镜下切除胰岛素瘤已应用于临床，其疗效可靠，无明显并发症。Moore等对一例术后复发的胰岛素瘤患者行选择性胰动脉插管，注入微纤维胶原（microfibrillar-collagen）进行栓塞治疗，使患者空腹血糖和胰岛素水平迅速改善，随访11个月仍良好。但本法可致胰腺炎和十二指肠梗死，所以仅适用于不能手术切除的特殊病例。非手术治疗应用于下列情况：① 解除低血糖症状；② 作为术前准备；③ 已有转移而不能切除恶性胰岛素瘤者；④ 拒绝手术治疗或手术有禁忌证者；⑤ 手术未找到腺瘤或切除腺瘤不彻底，术后仍有症状者。恶性胰岛素瘤的药物治疗可减缓临床症状，即使已转移至肝和局部淋巴结的病例，其病程仍长达5～6年，故仍需积极治疗。该患者由于术前CT增强检查已经提示胰腺尾部占位，术中探查见胰腺尾部有一直径约2 cm肿块，表面光滑，活动度可，遂行肿瘤切除术，术中及术后病理均提示胰岛细胞瘤。
点评·本病例为典型“低血糖”症状的治疗经过，体现了低血糖的诊疗思路及鉴别诊断。