■　讨论与分析

（1）对于急诊STEMI患者采取急诊介入治理时，本例患者仅单纯处理IRA（罪犯血管，下同）是否一定是合适的？因为此次的IRA也很可能是患者最后的生命线，一旦术中出现无复流、夹层、壁间血肿、穿孔、斑块挤压、移位等一系列并发症，患者最后生的希望不能得到保证。若本例患者单纯处理LAD后，并发急性、亚急性血栓形成，很可能会导致患者猝死，不再有机会上台补救。对于本例患者，术者充分考虑了术中及术后可能出现的问题，考虑尽可能建立起后备血管，为患者的生命尽可能多建立“后勤储备”，选择了处理右冠CTO及LAD病变，但仍建议严格按照指南进行手术操作，不建议术者对所有STEMI患者急诊介入时处理全部病变，仍建议术者在权衡病情实际情况的前提下仅选择处理IRA。

（2）对于血栓负荷重的患者，3级血流是介入的目的，支架可能会在高凝状态下形成多量支架内血栓，若PTCA术后冠脉血流情况满意，可考虑暂时下台经强化抗血小板、抗凝、降脂处理后7～10天再次复查冠脉造影决定是否继续行PCI术。

（3）对于冠脉瘤样扩张病变，若不能避开，则建议完全覆盖病变处并尽可能后扩保证支架贴壁良好，术后强化抗血小板、抗凝处理。瘤样病变处极易并发血栓形成。(https://www.daowen.com)

（4）对于冠脉开口病变，完善的预处理是手术成功的前提，因为开口处血管肌层较厚，建议在病情允许的前提下充分预扩处理开口，术中及术后强烈建议使用血管内超声IVUS或者OCT极术明确真实管腔直径及支架贴壁情况。务必做到支架大小合适，贴壁良好。

（5）对于术前已有或考虑术中可能并发心力衰竭的患者，建议提前预备IABP支持治疗。

点评·本病例为高危的复杂病例，术者处理得比较到位。术中只处理IRA，还是把其他有病变的血管一起处理，需要根据患者的情况及术者的判断进行，当然，本病例只处理LAD也无可厚非。