■ 指南推荐
中国2015年急性ST段抬高型心肌梗死指南：在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，发病3小时内的STEMI患者，溶栓治疗即刻疗效等同于直接PCI。2017年ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南：如果决定进行溶栓治疗，则目标为从诊断STEMI开始10分钟内注射溶栓药物；急性心肌梗死合并心源性休克首选PCI治疗；溶栓治疗成功的患者于2～24小时进行冠状动脉造影和血运重建治疗。
立即溶栓，瑞替普酶18 mg配0.9%氯化钠10 mL静推，治疗持续时间大于2分钟，患者溶栓只用了一次溶栓药物。因患者80岁，对症用药后很快缓解，考虑再通。
溶栓前心电图和溶栓后心电图见图2—8—1、图2—8—2，溶栓后2小时心电图见图2—8—3。
图2—8—1 溶栓前心电图
图2—8—2 溶栓后心电图
图2—8—2（续） 溶栓后心电图
图2—8—3 溶栓后2小时心电图
溶栓后3小时心肌梗死定量：cTnI＞50 ng/mL，CK—MB＞100 ng/mL，Myo 221 ng/mL。(https://www.daowen.com)
溶栓成功30分钟后胸痛缓解，出现室性心律失常，抬高的ST段回落至基线意识转清，心率恢复至68次/分左右，血压恢复110/70 mmHg左右，心肌酶峰值提前出现。
继续完善相关检查：心脏彩超检查示左心室舒张末径40 mm，室间隔及室壁厚度正常，左心室前壁搏动幅度减低，右心室室壁搏动幅度尚可，二尖瓣轻度关闭不全，余瓣膜形态及回声正常，起闭良好，房室间隔连续完整。心功能示EDV 60 mL、EF 58%、FS 25%，超声提示：左心室舒张功能下降。胸片：肺纹理增粗。
溶栓成功后根据指南要求2～24小时行冠脉造影：与家属沟通后，启动导管室，在溶栓10小时后行冠脉造影加必要时PCI术。冠脉造影（图2—8—4）示：LM末端钙化，狭窄最重约80%，TIMI血流3级；LAD近中段狭窄最重约99%，远段最重约80%，TIMI血流2级；LCX近中段狭窄最重约50%，远段狭窄最重约80%，TIMI血流3级远端向RCA逆向供血；RCA开口闭塞，TIMI血流0级。
图2—8—4 造影影像
PCI指引导管为6F EBU 3.5，导丝为NS，预扩张球囊为2.5 mm×20 mm，支架部位及型号：LM开口远段至LAD近段，Firebird 3.5 mm×29 mm；LAD近段至中段，Firebird 3.0 mm×29 mm；后扩囊：先用高压球囊3.0 mm×12 mm；后用高压球囊4.5 mm×12 mm扩张LM（左主干）（图2—8—5）。
术后患者在导管室生命体征平稳，遂回到病区，P 73次/分，R 20次/分，BP 120/70 mmHg，血氧饱和度98%。心脏彩超检查示：左心室舒张末径40 mm，室间隔及室壁厚度正常，左心室前壁搏动幅度减低，右心室室壁搏动幅度尚可，瓣膜形态及回声正常，起闭良好，房室间隔连续完整。心功能：EDV 72 mL，EF62%，FS33%。超声提示：节段性室壁搏动异常、左心室舒张功能下降。
图2—8—5 PCI手术过程
图2—8—5（续） PCI手术过程