■ 诊疗经过
患者入院后给予阿司匹林肠溶片300 mg嚼服，替格瑞洛180 mg口服，静脉滴注0.9% NS 100 mL+泮托拉唑40 mg，与患者家属沟通病情后，以右侧桡动脉为入路，行急诊冠脉造影术检查示：冠脉供血右冠优势型，冠脉走行区多处钙化点，左右冠脉开口正常，LM体部100%闭塞，右冠全程斑块，中段50%狭窄，前向血流TIMI 3级，并且向LAD提供侧枝供血。患者为左主干完全闭塞病变，病情危重，征得家属同意后，决定干预左冠状动脉，追加肝素7 000 U，将6FEBU3.5指引导管置入左冠状动脉口，将Runthrough NS指引导丝穿越LM—LAD病变处，并送至LAD远端，将BMW指引导丝送至LCX远端，将2.0 mm×15 mm球囊先后送至LM—LAD、LCX病变处，以（10～12 atm）×8秒预扩张，再次造影示LM残余狭窄80%，LAD/p 85%狭窄，LAD/m 60%狭窄，LCXp 95%狭窄，将2.5 mm×29 mm Firebirds 2支架置入LCX近端并稍突出于LM，将2.75 mm×10 mm高压球囊植入LAD保护LAD开口，然后以14 atm×10秒释放LCX支架，再应用2.75 mm×10 mm高压球囊以12 atm×8秒扩张LM—LAD，应用另一根RunthroughNS指引导丝交换LCX导丝，再将2.75 mm×23 mm Firebirds 2支架置入LM—LAD，以16 atm×8秒释放支架，交换钢丝，应用3.0 mm×10 mm及2.75 mm×10 mm高压球囊以8 atm×10秒对吻扩张，撤出LCX导丝，再将3.5 mm×13 mm Firebirds 2支架植入LM体部并与远端支架相接，以16 atm×8秒释放支架，然后应用3.75 mm×9 mm NC Sprinter高压球囊以（18～20 atm）×（8～10）秒高压后扩，造影显示无残余狭窄及夹层，支架贴壁良好，前向血流TIMI 3级，患者生命体征平稳，结束手术（图2—10—1～图2—10—7）。
图2—10—1 造影示：LM体部100%闭塞，RCA全程斑块浸润，同时向LCX提供侧支循环1～2级血流
术后双联抗血小板聚集治疗，阿司匹林肠溶片100 mg po qd；替格瑞洛180 mg po bid；瑞舒伐他汀钙片10 mg po qn；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg po qd；低分子肝素钙4 100 U，皮下注射，bid，0.9 NS 100 mL+泮托拉唑钠40 mg静脉滴注。
图2—10—2 IABP导管室备用，导管：6F EBU 3.5；导丝：Runthrough NS送入D，球囊扩展结束后发现在D1，后改送入LAD
图2—10—3 依次扩张LAD、LCX、LM后冠脉造影。LCX：2.5 mm×29 mm支架14 atm释放支架，LAD：2.75 mm×10 mm NC球囊挤压保护
术后第1天：NT—pro BNP 2 849.97 pg/mL，血凝常规示大致正常，血常规示白细胞21.1×109/L，中性粒细胞比85.6%，血生化示总胆红素25.9 μmol/L，间接胆红素22.6 μmol/L，胆固醇8.24 mmol/L，其余正常。心肌酶谱示：肌酸激酶4 126.3 U/L，肌酸激酶同工酶322.9 U/L，羟丁酸脱氢酶2 501 U/L，乳酸脱氢酶2 402.1 U/L，肌钙蛋白13.43 ng/mL，肌红蛋白447.1 ng/mL。
图2—10—4 LCX支架释放后造影图像。另一条NS导丝交换LCX中BMW，2.75 mm×23 mm支架定位LM—LAD，16 atm释放支架
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图2—10—5 LAD、LCX支架释放后造影图像，LCX再次交换导丝，LAD 3.0 mm×10 mm NC球囊与LCX 2.75 mm×10 mm NC球囊12 atm对吻
术后第1天胸片示双侧肺水肿（图2—10—8）。患者出现胸闷、喘憋不适，给予呋塞米20 mg iv，利尿，改善心功能等治疗，病情好转。
图2—10—6 球囊对吻后冠脉造影图像，3.5 mm×13 mm支架定位LM，串联LAD支架，16 atm释放支架
图2—10—7 3.5 mm×13 mm支架定位释放后造影图像，3.75 mm×9 mm NC球囊18～20 atm后扩张，最后造影图像
术后第2天：NT—pro BNP 3 976.79 pg/mL，血凝常规示大致正常，血常规示白细胞11.2×109/L，中性粒细胞76.1%，血脂示：三酰甘油3.03 mmol/L，胆固醇6.96 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.94 mmol/L。心肌酶谱示：谷草转氨酶110.7 U/L，肌酸激酶669.0 U/L，肌酸激酶同工酶31.6 U/L，羟丁酸脱氢酶1 275.5 U/L，乳酸脱氢酶1 355.6 U/L，肌钙蛋白3.83 ng/mL，肌红蛋白119.2 ng/mL，降钙素原0.144。患者主诉胸闷、喘憋不著，夜间可以平卧入睡。
术后第8天，患者无明显不适，查体双肺未闻及干湿性啰音，复查胸片（图2—10—9）及心脏超声。
图2—10—8 术后第1天胸片
图2—10—9 术后第8天胸片