■　诊疗经过

患者入院后考虑急性脑梗死，建议溶栓治疗，患者及其家属拒绝静脉溶栓治疗，故立即给予氯吡格雷及阿司匹林双抗，同时高强度阿托伐他汀治疗，患者症状无波动，入院后完善大便常规及隐血试验检查提示：隐血试验弱阳性，同型半胱氨酸12.4 μmol/L，输血前四项、甲状腺功能、尿常规未见明显异常。颈部+腹部彩超：右侧颈总动脉多发斑块，右肾囊肿，前列腺增生。头部MRI+MRA示（图3—1—1）：① 右侧额顶颞枕及基底节区多发急性或亚急性腔梗死；② 轻度脑白质病变；③ 右侧大脑中动M1段局部明显狭窄，远端分支明显减少。胃镜提示：十二指肠溃疡，慢性浅表性胃炎伴糜烂。颅内DSA检查（图3—1—2）：右侧颈内动脉M1段中度狭窄，左侧颈内动脉起始部斑块形成。胸片未见明显异常。

图3—1—1　MRI检查图像(https://www.daowen.com)

治疗：继续给予阿司匹林+硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀强化调脂，另加用依达拉奉清除氧自由基，丹参川芎改善循环，监测血压，维持水电解质平衡及对症支持治疗，患者症状消失，4月9日患者呕吐一次，呕吐大量胃内容物，含有咖啡色样液体，询问病史，患者未进食深色食物或药物，早晨解大便一次，下午应用开塞露后解出稀软大便2～3次，为非柏油样大便。患者既往有胃溃疡病史，间断服用奥美拉唑、铝碳酸镁片。查体：剑突下无明显压痛、反跳痛，肠鸣音2～3次/分。目前考虑脑梗死，应用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷双联抗血小板聚集治疗后出现消化道出血可能，立即予以复查血常规、大便常规及隐血试验，予以泮托拉唑抑酸护胃，嘱患者卧床休息，暂停阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷，嘱半流质饮食，后患者陆续解大便为咖啡色，复查血色素下降但在正常范围。4月24日复查大便隐血试验正常后继续启动硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集，注意大便颜色变化。患者病情稳定，于4月27日出院。复诊期间大便颜色正常，隐血试验弱阳性。血色素正常。

图3—1—2　DSA检查图像