■　讨论与分析

静脉溶栓治疗是急性脑梗死最有效的治疗方法之一，但患者在获益的同时，也增加了症状性脑出血的风险，尤其随着年龄的增长，症状性脑出血的发生率随之升高。

虽然高龄是急性脑梗死静脉溶栓治疗脑出血转化的独立危险因素，但并不影响远期的神经功能恢复。Xin等对静脉溶栓后脑梗死出血转化及住院死亡率的研究中发现，NIHSS评分高、高龄、心房颤动等因素是导致脑梗死出血转化及住院死亡率等危险因素，但3～4.5小时与3小时内静脉溶栓相比，脑梗死出血转化及住院死亡率并无明显差异。徐广会等的大样本研究中，虽然高龄患者的入院时NIHSS评分和mRS评分均高于低龄患者，但是两者的症状性脑出血并没有统计学意义。有些研究发现，年龄加NIHSS评分大于100分脑梗死后出血转化的发生率是小于100分的2倍，主要原因在于高龄患者出现严重神经功能缺损时，家属在选择溶栓治疗上更加慎重，这也是非随机研究的缺陷所在。然而反过来说，对高龄患者精确的筛选后进行静脉溶栓更能提高有效性及安全性，这也为临床高龄患者溶栓治疗提供了新的思路。此病例患者已89岁高龄，虽然溶栓存在风险，但经评估，患者符合静脉溶栓指征，无溶栓禁忌证，且患者溶栓后经后续治疗，症状明显好转，治疗效果佳。虽然我们的研究中高龄患者神经功能恶化的发生率与低龄组相比较并没有统计学差异，但限于高龄患者的数量，单纯对照研究的局限性，仍需要大样本、随机对照研究进一步明确或提高高龄患者静脉溶栓的安全性及有效性。

图3—4—3　出院前颅脑CT检查(https://www.daowen.com)

点评·目前国际上将0.9 mg/kg rt—PA作为指南推荐的标准剂量更多是参考西方国家的经验和国内几项大型登记研究。然而，亚洲和欧洲等西方国家人群在凝血和纤溶系统确实存在种族差异。日本J—ACT研究结果提示，接受0.6 mg/kg rt—PA脉溶栓治疗的日本人群不但可获得与NINDS标准剂量人群相似的获益，而且可降低症状性颅内出血的风险。基于该研究结果，日本指南推荐0.6 mg/kg rt—PA为治疗标准剂量。

同时，由澳大利亚乔治国际健康研究所Anderson教授发起的ENCHANTED研究囊括了全球来自13个国家的111个中心，亚洲人群占比63.2%，是目前为止最大型的比较低剂量和标准剂量rt—PA静脉溶栓疗效的随机对照研究。研究结果显示，对于急性缺血性脑卒中（AIS）患者而言，0.6 mg/kg低剂量和0.9 mg/kg标准剂量rt—PA在亚洲人和非亚洲人在治疗效果上无显著异质性，但安全性方面，低剂量rt—PA可降低症状性颅内出血发生率。国内研究者发现，急性缺血性脑卒中静脉溶栓后者发生出血转化与溶栓前NIHSS分值相关，NIHSS＞12分者发生出血转化风险高，应该谨慎考虑是否进行静脉溶栓治疗。

综上所述，对于合并高龄、基线NIHSS评分＞12分、收缩压高、高血糖等静脉溶栓后出血转化危险因素患者，应严格掌握溶栓时机及适应证，可考虑应用低剂量rt—PA溶栓治疗，以减少出血风险。并充分告知家属溶栓后出血的风险较高，密切观察病情变化，及时调整治疗方案。