■　诊疗经过

给予标准剂量阿替普酶（2018—07—04 18：54）溶栓治疗症状无明显减轻，DNT时间29分钟，溶栓接近结束时，NIHSS评分无改善；联系导管室给予DSA检查。发病到股动脉穿刺成功时间（2018—07—04 20：15）为3小时10分钟。对缺血性脑卒中发病3小时内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5小时（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证、禁忌证及相对禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt—PA溶栓治疗。rt—PA 0.9 mg/kg（最大剂量90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静推，其余持续静脉滴注1小时，用药期间及用药24小时内严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据），遵循静脉阿替普酶溶栓优先的原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A级证据），如该患者符合静脉溶栓和动脉取栓指证，应该先接受阿替普酶溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据），缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（Ⅰ级推荐，B级证据），对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病在8小时内）可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）（图3—5—2）。

图3—5—2　造影结果

给予solitaire支架取栓后，左侧大脑中动脉开通。

术后第2天（2018—07—05），患者昏睡，凝视，右侧肢体力量较术前改善，下肢肌力3级，上肢肌力1级，右侧巴宾斯基征阳性，给予复查头颅CT（图3—5—3）可见左侧大脑半球可见大片状低密度影，考虑梗死灶形成，给予抗凝（2018—07—06 低分子肝素钙针6 000 U qd iH）、双抗（07—05 阿司匹林肠溶片0.1 qd加氯吡格雷片75 mg qd po）、强化降脂（阿托伐他汀钙片40 mg qd）等对症及支持治疗。(https://www.daowen.com)

图3—5—3　头颅CT复查

2018—07—07，患者意识状态较前无明显改善，仍昏睡，但右侧肢体肌力明显改善，下肢肌力3级，上肢刺激能屈曲。复查头颅CT（图3—5—4）可见低密度区中间有稍高密度影，且水肿较重，中线移位，积极给予甘露醇注射液及人血白蛋白脱水治疗。

2018—07—19，患者症状持续改善，不完全性运动型失语，饮水呛咳明显缓解，患者轻微面瘫，下肢肌力4级强，能独立行走，上肢肌力3级，NIHSS评分5分。复查头颅CT可见左侧大面积低密度影及脑水肿几乎消失，皮质脑回密度比正常脑组织密度稍高；头颅MRA可见左侧大脑中动脉通畅，转康复科进一步康复治疗。