参考文献

病例6　终末期肾病——维持性血液透析、异位钙化症

袁申平

■　病史摘要

患者男性，42岁，因维持性血液透析7年余，内瘘多发包块形成半年，以“动静脉内瘘假性动脉瘤形成”收入院。

患者自诉7年前无明显诱因出现头晕、乏力，不思饮食，自行药物治疗（具体不详），症状进行性加重，并出现颜面及双下肢水肿，以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭”行降压、护肾等治疗，肾功能逐步下降至“慢性肾功能衰竭、尿毒症期”，予自体动静脉内瘘行血液透析治疗，病情控制。目前已规律透析7年余，半年前动静脉内瘘有局部包块形成，包块无压痛，体积逐步增大，数量逐步增多，且质地逐步变硬，影响透析质量，局部无红肿疼痛。

起病后患者精神、睡眠较差，体力下降，饮食减少，体重下降，大便正常，无小便。

既往史：否认冠心病、糖尿病病史，有高血压病史10余年，否认肝炎、结核病史。无外伤史，无药物过敏史。

■　体格检查

查体：T 36.5℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 180/100 mmHg。

患者神志清楚，正力体型，轻度贫血貌，反应灵敏，全身皮肤黏膜未见明显黄染，淋巴结未触及明显肿大，颈软，颈静脉无明显充盈，双肺呼吸音粗糙，无干湿啰音，心界左向扩大，心率90次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阴性，双肾区叩击痛阴性，腹部移动性浊音阴性。四肢活动正常，双下肢轻度水肿，左上肢动静脉内瘘血流杂音明显，内瘘线上多发软性包块，最大约5 cm×5 cm，局部无压痛，病理征阴性。

■　实验室检查

血常规：白细胞计数3.09×109/L，红细胞计数3.39×1012/L，血红蛋白102 g/L，中性粒细胞百分比73.5%，凝血酶原时间12.9秒，活化部分凝血活酶时间43.4秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白3.83 g/L。

肝功能：谷丙转氨酶7 U/L，谷草转氨酶10 U/L，碱性磷酸酶138 U/L，总蛋白66.4 g/L，白蛋白42.2 g/L，球蛋白24.2 g/L，白细胞比1.74，前白蛋白401 mg/L，葡萄糖4.18 mmol/L，总胆固醇3.15 mmol/L，三酰甘油 0.97 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.08 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.11 mmol/L，载脂蛋白A1 0.95 g/L，载脂蛋白B 0.58 g/L，脂蛋白（a）678 mg/L。

肾功能：尿素氮23.8 mmol/L，肌酐859 μmol/L，尿酸332 μmol/L，碳酸氢盐24 mmol/L。

β2微球蛋白42.4 mg/L，内生肌酐清除率11.27 mL/min，钾离子6.37 mmol/L，钙离子2.36 mmol/L，无机磷2.43 mmol/L，甲状旁腺激素1 452 ng/L，铁蛋白＞2 000.00 μg/L，叶酸 6 μg/L，血清维生素B12 1 360 ng/L，转铁蛋白（TRF）1.47 g/L。乙型肝炎DNA＜1.00×102 U/mL。(https://www.daowen.com)

■　辅助检查

心电图检查：窦性心律，正常心电图。上肢血管彩超：右上肢动脉硬化并广泛粥样斑块形成，右上肢静脉未见明显异常。

■　诊断

患者目前明确诊断：① 动静脉内瘘假性动脉瘤形成；② 慢性肾脏病5期，依赖肾透析并肾性贫血，高血压；③ 肺部感染；④ 高血压性心脏病；⑤ 甲状旁腺功能；⑥ 外周动脉硬化等诊断。但是同时有：自体动静脉内瘘假性动脉瘤形成且右上肢动脉硬化并广泛粥样斑块形成，存在甲状旁腺激素、钙离子、无机磷等实验室检查异常，考虑甲状旁腺功能亢进导致钙异位沉积病变。

（1）慢性肾脏病5期，依赖肾透析，肾性贫血，高血压。

（2）甲状旁腺功能亢进。

（3）钙异位沉积症。

■　诊疗经过

充分血液透析以缓解尿毒症毒素蓄积、阿法骨化醇软胶囊0.5 μg口服1次/日、碳酸司维拉姆片800 mg口服3次/日以改善骨代谢，同时给予抗感染治疗急性病灶，辅以降压、纠正贫血治疗改善慢性病状态。2周后复查，甲状旁腺激素129.8 ng/L，钙离子2.11 mmol/L，无机磷1.68 mmol/L，复查动静脉内瘘仍有血管钙化。

点评·异位钙化是指除骨骼以外组织的异常钙化，最常见的是动脉钙化、瓣膜钙化、软组织钙化等。该患者存在甲状旁腺激素、钙离子、无机磷等实验室检查异常，考虑甲状旁腺功能亢进导致钙异位沉积病变。过去一般认为在终末期肾病中，继发甲旁亢是引起异位钙化的主要原因。近年来发现高龄、糖尿病、营养不良患者中，低PTH也较多，同样也可引起严重的异位钙化。此外，高钙、高磷血症也是加剧异位钙化的原因。因此，结合文献，我们认为对于这类高危患者，需定期检测血钙、磷和PTH变化，严格控制钙磷饮食，针对性地使用低钙透析液及不含钙的磷结合剂。

参考文献

［1］Delmez J,Block G,Robertson J,et al.A randomized,double-blind,crossover design study of sevelamer hydrochloride and sevelamer carbonate in patients on hemodialysis.[J].Clin Nephrol,2007,68(6):386—391.

［2］阳晓，朱文锋.慢性肾脏病证研究现状及分析［J］.中国医药学报，2000（1）：17—19.