四、启示与展望

四、启示与展望

南通市第六人民医院在改善医疗服务的实践中积极应用整合医学理念，广泛推广老年患者MDT多学科诊疗模式，从病例讨论环节到病人的全模式管理，从自发组织到形成固定的团队，从联合门诊到多学科诊疗中心的建立，从专科协作到学科之间的整合，医院的多学科协作从弱到强，逐渐渗透到医教研的各个领域，由院内延展到医联体、医养结合体，不但让老年病多学科协作成为医院疾病诊疗的特色和常态，更是创造性地推动了老年整合型医疗服务体系建设，对于进一步推动老年病多学科协作的理论和实践研究，更好地满足老年群体的健康需求，具有重要的意义。

然而实践中也发现了一些问题。目前整合型老年健康体系建设还处于摸索阶段，尚未形成完善的发展思路与整合模式。南通市第六人民医院作为地区唯一一家三级老年病医院，全面落实习近平总书记“以人民健康为中心”的总要求，主动顺应由“被动看病”向“主动健康”转变，探索建立整合型老年健康服务体系，具有整合方案详细、机构功能定位明确、资源统筹合理及整合方式新颖等优势，但在实际运行过程中，也存在老年患者分级就诊引导不到位、机构参与整合服务的积极性不高等问题，建议进一步加强医保和价格措施对老年患者分级就诊的引导，完善医联体、医养结合联合体之间的激励机制、人力资源统筹、医保支付引导机制，调动体系内相关各方参与整合服务的积极性，为老年患者提供连续、可及、综合、协调的健康服务。

2019年，医院被江苏省卫健委列为“省级老年病大数据临床应用示范中心建设单位”。以此为契机，医院将启动互联网医院健康管理、慢病管理中心建设，结合老年病、脑卒中、糖尿病一体化门诊，形成一级、二级预防与临床诊疗紧密结合的全周期健康服务闭环模式。同时，利用互联网医院医联体信息互联互通、院后随访、慢病管理等功能，针对高血压、糖尿病等老年患者多发病、常见病，探索医院—社区—家庭三位一体的老年慢性病健康服务模式。未来，将以“老年健康联合体”“老年医学学会”“互联网医院慢病管理”三位一体的老年健康标准化体系建设为抓手，继续推动整合型老年健康服务体系在更广的领域中实施，争取医保支付的政策支持，进一步完善日间手术、慢病“长处方”等制度，在节省医保资金的同时，减轻病人的医药费负担，并加快延伸“临床研究”内涵和课题转化，让“健康融入所有，健康连接一切”，让老年群体获得更全面的健康呵护。

（报送单位：江苏省南通市第六人民医院）

专家评析

我国目前人口老龄化程度较为严重，解决好老年人的医疗、保健、康复、颐养问题，既是医院面临的重要课题，也是全社会的责任。南通市第六人民医院基于MDT思维建设整合型老年健康服务体系，旨在提高服务效率，提升老年人的健康水平，是对新型老年健康服务模式的有益探索。(https://www.daowen.com)

该模式有四个亮点。第一个亮点是医院内部多措并举、聚力整合，提升老年疾病综合诊疗水平。如多学科联合坐诊，临床中心化建设，多学科联合讨论病例，联合查房、联合病情评估制度以及推进专科协同化等。第二个亮点是借助社区力量，建立联合病房，医院、社区实施一体化管理，并设立直属型社区卫生服务站，打造老年智慧健康服务示范基地。第三个亮点是医养衔接。积极创新医养联盟，加强与康复医院、护理机构、养老院等之间的服务衔接，探索医、养、护、康深度融合的老年健康服务模式。第四个亮点是大力发展“互联网＋医疗健康”模式。发展远程医疗协作网，开发整合型互联网＋医疗健康服务平台等。

南通市第六人民医院的整合型老年健康服务体系建设有三个方面的经验可供其他地区借鉴：第一，医疗机构和社区、护理机构、养老院等多组织联动、群策群力，而非医疗机构单打独斗。第二，医院以提升诊疗水平为目标，进行了多项改革，如发展多学科联合坐诊、联合查房、联合病情评估制度等。第三，顺应时代发展，充分利用大数据技术提高医院效率，为老人提供更快、更好的健康服务。

杨　帆

上海交通大学健康长三角研究院　双聘研究员

上海交通大学国际与公共事务学院　副教授