结直肠癌与脉管侵犯

结直肠癌（colorectal cancer）是常见的消化道恶性肿瘤，2020年全球结直肠癌新发病例约193万、死亡约94万，发病率排名第三、病死率排名第二。根据2019年国家癌症中心发表的《中国恶性肿瘤流行情况分析（2015年）》估计，我国2015年新发结直肠癌病例约38.8万例，发病率为28.20/10万，位于我国恶性肿瘤的第三位；死亡约18.7万例，死亡率为13.61/10万，位于我国恶性肿瘤的第五位。流行病学方面，由于西方饮食模式、高危行为（如吸烟、过量热量的摄入）及老龄化人口的增加，近年来我国结直肠癌的发病率显著增长，其中男性的发病率和病死率几乎是女性的2倍，且城市地区远高于农村，多数患者发现时已属于中晚期。结直肠癌发病可能与溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病、血吸虫病等疾病相关。遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%，相关家族史包括林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉综合征等。

目前已经确立了包括手术治疗、化疗、放疗、靶向药物和免疫治疗的整体治疗方案。原发性肿瘤和局部淋巴结的完全切除被认为是治疗结直肠癌最重要的任务，然而即便行根治性切除手术，仍有30%～50%的患者发生局部肿瘤复发或转移。美国癌症联合委员会和国际癌症联合会建议TNM分级系统用于评估结直肠癌原发性肿瘤（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M），作为预测预后和做出治疗决策的通用指南。淋巴结是TNM分期系统的一个关键因素，被认为是预测无远处转移的结直肠癌患者无病生存率和总生存率的重要因素，也是决定手术切除后辅助化疗使用的一个重要因素。第8版TNM分级系统中根据转移淋巴结数目将N类分为N1和N2。N1：有1～3枚区域淋巴结转移（淋巴结中的肿瘤直径≥0.2mm），或无区域淋巴结转移但存在任意数目的肿瘤结节，其中有1枚区域淋巴结转移为N1a，有2～3枚区域淋巴结转移为N1b，无区域淋巴结转移但浆膜下肠系膜内或无腹膜覆盖的结直肠周围组织内有肿瘤结节为N1c。N2：有4枚以上区域淋巴结转移，其中4～6枚区域淋巴结转移为N2a，有≥7枚区域淋巴结转移为N2b。多数肿瘤结节源于淋巴血管侵犯，其内没有可辨认的淋巴结、血管、神经结构是诊断要点。如果HE、弹力或其他染色可辨认出血管壁，应归类为淋巴血管侵犯。同样，如果可辨认出神经结构，病变应列为神经侵犯。肿瘤结节不改变原发肿瘤的T分期。如果不伴有区域淋巴结转移，肿瘤结节会改变N分期（N1c）；如果合并区域淋巴结转移，肿瘤结节数目无须计算到阳性淋巴结数量。(https://www.daowen.com)

然而，TNM系统的预测准确性有限，尤其是在局部进展期患者中。同一类或者相同分期的肿瘤，其生物学行为及预后不尽相同。单纯依靠解剖学分期既不能准确评判患者的预后风险，更不能预测患者的治疗效果。因此，仍有必要确定其他预后指标，以便对结直肠癌患者的预后进行改善，以达成更为个性化的预测。

淋巴血管侵犯是一种组织病理学发现，定义为内皮层淋巴管或血管内有肿瘤细胞，分为淋巴管及血管侵犯，但管径300μm以下的淋巴管、血管不易区分，故而统称脉管。淋巴血管侵犯是淋巴结转移和癌细胞系统性播散的重要环节，能增加局灶癌微转移的风险。1938年，Brown和Warren首次发现并报告结直肠癌淋巴血管侵犯，目前已发现淋巴血管侵犯与结直肠癌的淋巴结转移及复发、远处转移相关，是结直肠癌患者的不良预后因素。由于研究人群的规模和使用的诊断技术不同，淋巴血管侵犯在结直肠癌患者中的发生率跨度较大，为10.0%～89.5%。明确结直肠癌淋巴血管侵犯的影响因素，采取积极干预治疗措施，可以提高结直肠癌的治疗效果，改善预后。