内容简介
一、胸痛中心建设的紧迫性及瓶颈
根据《中国心血管健康与疾病报告2019》显示［1］：中国心血管病患病率仍然处于持续上升阶段。推算心血管病现患人数3.30亿，其中脑卒中1300万，冠心病1100万，肺源性心脏病500万，心力衰竭890万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，下肢动脉疾病4530万，高血压2.45亿。2017年，心血管病死亡率仍居首位，农村和城市心血管病分别占死因的45.91%和43.56%。心血管病死亡占慢性病死亡原因首位，高于肿瘤及其他疾病，心血管疾病的防治是关乎国民健康和生活质量的重大问题。
农村心血管病死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平。2017年数据显示，不论心脏病（154.40/10万VS141.61/10万）、脑血管病（157.48/10万VS126.58/10万），死亡率均是农村高于城市。
全球心血管负担调查显示［2］：心血管死亡发生率最高的国家是中国，其次是印度、俄罗斯联邦、美国和印度尼西亚。2014年6月24日Lancet在线发表了“冠心病医疗结果评价和临床转化研究（China PEACE）”的主要结果。研究发现，2001—2011年十年间，我国STEMI住院患者的人数翻了两番；与此同时，冠脉造影等检查手段和氯吡格雷等新药的使用比率显著增加，但患者预后改善情况具体如何？普遍存在的诊疗不规范现象要如何改进？都应引起我们的高度重视。十年间STEMI患者的院内治疗结局未见明显改善，包括静脉溶栓和急诊PCI在内的再灌注治疗是挽救STEMI患者生命的关键手段，但十年间，接受再灌注治疗的患者比例没有明显提高。
未来十年心血管病患病人数仍将快速增长。由于急性冠脉综合征（ACS），尤其是急性心肌梗死发病率高、致死致残率高，早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后，成为急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。急性心肌梗死的救治，每延迟1小时，死亡率随之增加10%，全国95%心梗患者错过黄金救治时间。正是由于急性心肌梗死有效救治的时间相关性，特别是区域内早期再灌注治疗对于急性心肌梗死就可以使死亡率从原来的30%降到5%以上，在区域网络救治的基础上，“胸痛中心”理念的推广和实际运行势在必行。近年来，农村人口向城市流动趋势明显，但留守人群老龄化明显，农村心血管病死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平，尤其是AMI死亡率已大幅超过城市水平。除此以外，数据表明心梗患者发病后最早就诊的70%都在基层医院，并且很多城市患者发病后也会首先就诊于基层医院。因此，基层已成为急性心肌梗死救治的主战场。目前，很多基层医院可以基本掌握心梗救治的手段，但距离熟练应用诊疗流程（再灌注治疗和规范药物治疗）和建立规范的救治体系仍有一段距离，在基层开展胸痛中心建设，任重而道远。主要是因为基层医疗机构医疗资源较为匮乏，医生专业救治能力较差、救治理念更新较慢，对胸痛疾病的快速诊断和专业救治能力不足，导致基层在救治ACS尤其是急性心肌梗死上普遍存在延迟问题。首先是存在在院救治时间的延误，研究表明接受溶栓的患者D2N时间在30min内的只有7%，而接受急诊介入治疗的患者D2B时间小于90min的比例仅在22%，而患者发病至首次医疗接触的时间平均为140min，以上均是严重影响血管开通时间的关键因素。其次转运时机的延误也是整体救治时间延误的原因之一，患者救诊1级医院或乡村医生后转诊至2级医院需5h，而转诊至3级医院则需要8h，大大延长了患者获得最有效的救治时间。而为期十年的“China PEACE研究”显示，尽管2001年至2011年十年间我国介入诊疗水平大幅度提高，急性心肌梗死患者接受急诊介入治疗的比例明显升高，但由于溶栓比例特别是基层溶栓比例的降低，导致我国急性心肌梗死患者死亡率并未出现降低，急性心肌梗死救治质量并未得到明显改善。由此可见，基层胸痛中心建设在整个心血管网络救治体系中至关重要，势在必行。
目前丽江市各医疗机构胸痛中心建设取得了一定的成绩，全市胸痛中心建设稳步推进，目前已经有丽江市人民医院胸痛中心通过标准版的认证、玉龙县人民医院、古城区人民医院及宁蒗县人民医院通过了胸痛中心基层版的认证。各医联体联盟单位逐步架设起一座绿色的桥梁桥，从预防、急救、诊疗、康复全流程进行规范整合，逐步增强院前、院内救治的衔接。下一步，将逐步打造“全域覆盖、全员参与、全程质控”区域协同救治体系的“丽江模式”，最大程度地救治胸痛患者的生命，为丽江区域百姓的心血管健康提供坚强的后盾。下一步胸痛中心的建设，除了持续推进华坪县及永胜县医院胸痛中心的建设外，还将推动中医医院胸痛中心建设及胸痛中心县域救治单元建设，是丽江市医疗卫生系统的医疗体制改革的重要环节，打通百姓胸痛救治“最后一公里”的里程碑，也是全面落实紧密型医共体建设的重要时刻。
目前丽江市整个区域内胸痛病人的救治工作取得了不俗成效，患者的就诊时间、救治时间大大缩短，特别是急性心肌梗死病人开通闭塞血管的时间显著缩短。但是，一个客观情况是，这种有救治能力的医院多分布在主城区，对于偏远地区患者来说，心肌抢救时间仍然紧迫。所以，我们现在要推动胸痛中心建设向基层胸痛救治单元建设延伸及加强中医医院胸痛中心建设，这样，不仅能提升医疗救治网络和体系的运行和救治效率，增加救治的成功率，也可以借此向基层医疗机构加强宣教，增强病人的自我保护意识。
二、基层医院救治现状分析
我国医疗资源主要集中在地级以上城市，根据国家卫健委统计的中国医疗卫生费用城乡构成数据显示，大部分医疗消费在大城市。其中城市总医疗费用为15508.6亿元，人均为2315.5元；农村总医疗费用为4471.8亿元，人均为666.3元。我国省级医院AMI死亡率为2.50%，市级为4.10%，县级为8.30%。基层医院的救治，在时间、转运以及手段三个方面可能存在延误。首先，STEMI急诊救治现状的多中心研究发现，只有7%接受溶栓的患者D2N时间＜30 min；其次，中国急性冠脉综合征临床路径研究结果提示，转诊时间方面，转诊至二级医院需5 h，转诊至三级医院需8 h；China PEACE研究提示我国存在诊断及治疗不规范、联诊及转诊制度不完善、基层医院诊治条件较差等问题。显而易见，我国基层医疗存在患者人口多、发病率高、高危因素多、防治手段少、治疗水平差、治疗更新慢、配备条件差、病患思想落后、延迟就诊、转诊延迟等发生率较高的问题，虽然基层胸痛中心建设面临诸多困难，但却大有可为。
三、编撰本手册的目的
聚焦基层医疗能力短板，创新适宜技术。
（一）党的十九大提出“健康中国”战略，对基层县域五大中心建设进行了细化的要求和定位
其中，基层胸痛救治能力是一个地区救治急危重症能力的缩影，是医改惠民政策落实的重要策略，是提升百姓就医获得感的具体行动。霍勇教授在2019年6月21日天津市胸痛中心建设4.0版讨论会上总结道，70%的急性心肌梗死患者死在院外，大部分病人到不了大医院，越是基层越有作为。要通过大医院推动基层医院胸痛中心建设，形成医联体，构建急性心肌梗死的体系。霍教授指出：要通过我们的工作，为政府提出更合理的方案，目前全国再灌注比例约为30%，我们应以积极提高基层医院再灌注比例作为工作重点，将溶栓与急诊PCI相结合，做好基层的救治工作。胸痛中心建设是个逐步发展的过程，二级医院和三级医院，都应被纳入胸痛中心建设体系中来。为此，霍教授提议在四个层从基层逐步推进胸痛中心建设：①是从急救到预防。②是从急病到慢病。③从大医院到基层医院。④是以疾病为中心到以健康为中心。
相信在政府的引导下、社会的推动中，我们能够快速实现这四个层面的转移，为更多胸痛患者谋福利。丽江市人民医院科研教学部及胸痛中心组织一批年轻的专业技术骨干，编撰《基层医学可适宜性技术培训手册——胸痛中心篇》一书，内容涉及心电图描记及快速判读、致死性胸痛的诊断鉴别诊断及现场急救要点、心肺复苏技术、电击除颤、床旁快速心肺功能检测、临时起搏器植入、深静脉穿刺及置管、肝素在ACS中的用法、抗血小板治疗在ACS中的用法、β受体阻滞剂在ACS中的用法、他汀类药物在ACS中的用法、心电监护的规范性使用、氧疗的规范性使用、PCI术后的长期治疗要点、主动脉夹层的诊断及现场处置要点、张力性气胸的诊断及现场处置要点、急性ST段抬高型心肌梗死的诊断及现场急救要点、急性非ST段抬高型心肌梗死的诊断及现场急救要点、肺栓塞的诊断及现场急救要点、常见恶性心律失常的识别及急救要点、急性左心衰的诊断及现场急救要点、急性ST段抬高型心肌梗塞的早期溶栓治疗、ACS的护理、急性ST段抬高型心肌梗塞的早期溶栓的护理、临时起搏器植入患者的护理及围手术期护理配合、急性左心衰的护理、深静脉穿刺及置管术围术期护理、ST段抬高型心肌梗塞转运病人途中观察及护理要点、救护车溶栓的技术要点、救护车溶栓的途中观察及护理要点、ACS的早期院内健康教育、冠心病及其危险因素的社区健康教育要点、冠心病的中西医结合治疗等三十三个章节，约15万字。(https://www.daowen.com)
（二）编撰风格突出四个特点
1.循证医学为主线，强调治疗的规范性，完善培训体系
循证医学是指认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者做出医疗决策。最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近、真实、可靠且有临床重要应用价值的研究成果（或证据），应用这些成果指导临床医疗实践，以取得更好的临床效果。基层医生们繁忙的临床工作与医学知识快速更新形成日益尖锐的矛盾，而大量的研究成果不能及时应用到临床治疗中，并且如何正确评价和选择质量良劣不一的大量文献。卫生经济学对合理价格/效益的依据提出更高要求。在市场经济冲击下，使一些医生盲从地使用没有经过科学验证的或无效的治疗措施。本书倡导的遵循科学的临床依据使用更安全、有效的疗法是无须辩驳医学发展的要求。其表现为：为制定治疗方案提供论据；澄清某些临床问题认识上困惑问题；循证医学可为错综复杂问题提供答案；遵循价格/效益比的药物经济学原则；指导医师、药师的规范临床医疗行为；为基层开展新技术提供科学依据。
2.以临床实践为主线，创新培训形式
突出临床实践能力的培训，每个章节框架包括技术概述、适应症、使用方法、护理及观察要点、注意事项、前景及进展、参考文献七个模块。将规范化理念融入到日常工作中，提高手册的实用性，全面提升胸痛中心常见临床风险的规范化诊治能力。急性胸痛，特别是急性心肌梗死等高危胸痛是危害我国患者健康，甚至导致死亡的主要疾病。胸痛中心，就是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道。通过临床实践中必须更新传统知识，了解和掌握新知识。提升基层医院诊疗技术水平，指导新技术的合理应用。加大心内科专科技能培训，提升各种心脏病的诊疗水平。以胸痛中心建设为抓手，快速实现急危重症患者救治的网络化建设、规范化流程操作、集约化管理，使基层医院整体水平快速提升，积极配合国家大医改战略实施，领跑基层医院的加速发展。
目前胸痛中心下沉到基层，在缩短总缺血时间意义重大，提议将胸痛发作至在灌注时间作为胸痛中心质控的重要指标。比如，若基层转诊的患者，都能做到早期给肝素及“一包药”，那么，ACS的治疗效果将显著提升。
3.强调内容的简洁及通俗性
基层临床医生任务繁重，除承担临床工作之外，还要承担大量的预防接种、流行病学调查、健康档案管理等大量公共卫生工作。此外，相当一部分基层医疗机构地处偏远山区，交通及信息闭塞，导致长期处于相对的信息孤岛。本手册通过简明扼要的编撰手法、配合通俗易懂的文字编排特色，可以让基层医生快速掌握胸痛中心核心技术及内容。
4.拓展基层医生知识的广度及深度
本手册对相应的技术及内容增加了技术概括及前景与进展进行了描绘，有利于基层医务工作者潜移默化、掌握相应技术的来龙去脉及前世今，有利于加深印象。提升医生专业救治能力、加快救治理念更新速度，提升对胸痛疾病的快速诊断和专业救治能力。
5.提倡传统医学在冠心病及相关疾病中的应用
传统医学是指在现代医学之前，已经独立发展起来的多种医疗知识体系。它有别于现代医学的主流体系部分。世界卫生组织对此的定义是：利用基于植物、动物、矿物的药物、精神疗法、肢体疗法，和实践中的一种或者多种方法来进行治疗、诊断和防止疾病或者维持健康的医学。2019年5月25日，瑞士日内瓦第72届世界卫生大会审议通过了《国际疾病分类第11次修订本》，首次将起源于中医药的传统医学纳入其中。这是中国政府和中医专家历经10余年持续努力取得的宝贵成果。中医药的优势在于疗效好、副作用小、费用低廉，其在治疗常见病、多发病、慢性病以及部分疑难病症方面有着独特的疗效，在广大的基层及广大的人民群众中有较高的地位。传统中医药对冠心病心绞痛的实验及临床研究较为全面，其中运用最多的补气活血法补、通兼施，一方面可通过补气增加血液运行的动力，改善气虚无力行血的血液淤滞状态，且可改善机体氧化水平，即通过增加体内超氧化物歧化酶水平，减少氧化自由基含量，防止内皮损伤导致的动脉粥样硬化的发生；另一方面通过活血作用减少血液聚集凝结性，即改善血小板之间的粘附性、红细胞之间的聚集性，从而起到血栓形成的作用。补气活血法亦能通过抑制斑块内血管新生、促进新生血管成熟起到稳定易损斑块的作用。中医药在治疗冠心病心绞痛中具有全方位、多靶点的作用，值得继续深入研究，进而为冠心病提供更为有效的治疗方案。
最后，感谢昆明医科大学第二附属医院心内科主任，博士研究生导师孙林教授及昆明医科大学第二附属医院心血管外科杨百晖主任对编撰本书的精心指导。