1　技术概述

心血管疾病已成为中国人过早死亡的首要病因。心律失常是一类常见的心血管疾病，可以作为心脏异常的最早或唯一的表现，也可以是某些疾病的伴随表现之一。我国是心律失常大国，疾病负担沉重。近10年间，因病态窦房结综合征、房室传导阻滞等缓慢型心律失常植入起搏器的人数显著增长。据中国心源性猝死流行病学调查资料估计，我国每年心源性猝死事件达54.4万例，其中80%以上由恶性心律失常引起［1］各种原因引起的致命性缓慢心律失常。特别是合并高度房室传导阻滞时，药物疗效往往不佳，必须实施紧急人工心脏临时起搏，以维持血流动力学稳定，保证重要脏器灌注［2］。应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏技术于1973年首先由Schnitzler等报道，并使此项技术在国外迅速得到推广应用，现已成为医院急诊抢救必不可少的医疗技术之一［3-4］，挽救了许多患者的生命。黄波等［5］对此项技术进行了更深入的研究，并与X线指导下植入临时起搏器进行了比较，结果显示该项技术具有操作时短、脱位率和心律失常发生率低的优点。由于普通临时起搏电极缺乏X线指导，床边操作不易准确到位，通常需在导管室或X线透视下进行，临床上常遇到一些危重患者因需辅以其他治疗，设备不能搬动，只能选择床旁紧急心脏起搏。

一般而言，临时心脏起搏的主要方法有：①经胸心内直接穿刺起搏法；②体外心脏起搏法；③无透视下育目静脉插管法；④食管起搏法［6］。经胸心内直接穿刺起搏法易导致冠状动脉损伤等严重并发症而目前较少使用；体外心脏起搏虽然简单且并发症少，但常需较高电流输出刺激，患者因痛苦而不易接受，而且起搏效果较差；食管起搏因食管电极与心室接触较为困难，心室起搏常不可靠，对抢救心脏停搏患者无确切疗效。而无X线透视下的床边紧急心脏临时起搏是心内膜起搏，如果操作熟练，常能收到较为理想的起搏效果，但床边紧急临时心脏起搏常无X线透视指导，需要经验丰富的医师操作，否则易延误抢救时机和发生严重并发症。置入右心室的起搏电极导管常有多种静脉途径可供选择，经左锁骨下静脉途径较为容易，因其距心脏较近，电极导管的自然弯曲可与锁骨下静脉、上腔静脉、右房、右室的解剖弧度相一致，易于进入右室，只要熟练掌握锁骨下静脉穿刺技术，一般均能获得成功，且比较安全。但术中对导管送入的长度要做到心中有数，有一个大概的估计，避免导管盲目过多的进入，防止导管在心房内打圈。然而，我们提倡首选电极导管不易到位的右锁骨下静脉途径，其理由是部分病例需在临时起搏成功后过渡到植入永久心脏起搏器。我们推荐在起搏状态下安置起搏电极，即边起搏边插管的方法，此方法可根据体表心电图有否出现右心室起搏图形即完全性左束支阻滞图形来判断电极是否到位，起搏是否成功，从而可大大减少置管的盲目性。因起搏状态下安置床边起搏电极属“带电操作、一触即发”。所以，很容易观察到起搏是否成功，这种”带电操作”不易引起严重心律失常，仅有部分患者出现一过性短阵室速，可能是由于导管通过气尖瓣或接触右室流出道时而引起，及时调整电极即可消失［7］。漂浮电极导管置入静脉后，气囊可以顺血流方向漂浮运动，一般不会误入其他静脉，在体表心电监护引导下置入电极，识别心腔内心电标记是电极到位成功的关键。该技术操作简单，创伤小，无须X线透视引导，对设备条件要求简单，可一个人完成全部操作。主要适用于临床严重缓慢心律失常的现场急救，亦可用于快速心律失常在电复律转律时需心脏起搏保护者，以及部分合并缓慢心律失常外科手术高危患者的术中保驾。(https://www.daowen.com)

我们的体会是：①与普通电极导管在X线条件下心脏临时起搏相比，在体表心电图指引下应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时，起搏不需要等待放射科条件准备和技术配合，明显缩短了术前准备等待时间，具有省时、迅速、简单易行的优点，易在临床推广应用；②由于漂浮电极较普通电极质地柔软，推送过程中非常容易打结，从而造成严重后果，影响了该技术的临床推广。陈爱民［8］的操作经验认为，只要掌握好漂浮电极气囊的充、放气时机，推送电极时匀速前进，避免忽快忽慢，可有效防止导管打结等严重并发症发生；③无X线条件下经静脉床边漂浮电极导管临时起搏，不需搬动患者，不需特殊设备，特别适合于基层医院危重患者的急诊抢救，值得在基层医疗单位急救中推广应用。尽管如此，漂浮电极法亦有自身的不足之处，我们在临床运用中发现，如果患者心脏停博机械活动丧失，漂浮电极肯定是无效的，必须改用普通电极“盲插”或直接心脏穿刺进行起搏，一旦血流动力学有所恢复，则可植入漂浮电极，以保证起搏的稳定性。对存在严重三尖瓣反流的病例，漂浮电极常可能植入困难，且容易脱位，应加以注意，必要时只能在X线下植入临时起搏电极。心脏起搏作用虽然肯定，但更重要的是仍然不能忽视原发病的抢救与治疗。总之，在体表心电图引导下应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏是一项简单而实用的方法，可以在没有X线设备条件下紧急起搏而不需搬动危重患者，具有操作简单、起搏迅速、疗效稳定及严重心律失常发生率低的特点。只要正规操作，安全性好，该技术基层普通临床医生非常容易掌握，易在临床推广应用，尤其对基层医院危重病抢救成功率的提高，以及在具有缓慢型心律失常潜在风险患者施行外科手术提供安全保障方面具有重要意义［9］。