4.1 急性心肌梗死
（1）ST段抬高心肌梗死：应在首次接触后10 min内记录12导联心电图，首次ECG（心电图）不能明确的应在10～30min后复查，超急性期可为异常高大且两支不对称的T波，之后出现。ST段弓背抬高，伴或不伴病理Q、R波降低，当考虑下壁和正后壁需加做V3R-V5R和V7-V9导联，左冠状动脉梗阻，可伴有新出现的左束支传导阻滞。如图1，为急性ST段抬高型广泛前壁、高侧壁心肌梗死图形。
图1 ST段抬高型心肌梗死心电图
（2）非ST段抬高心肌梗死：非ST段抬高的心梗是指心电图上无病理性Q波，仅有ST-T波演变的急性心肌梗死，根据急性期心电图特征可分为3型：
①ST段压低型发作时ST段呈水平型或下斜型压低≥1mm，T波可直立，双向或轻度倒置。
②T波倒置型发作时T波双肢对称，深倒置，而无明显ST段移位，以后有典型的梗死T波演变。如图2所示。
③ST段抬高型发作时ST段抬高（肢体导联抬高≥2mm，V1-V4抬高≥3mm），以后ST段恢复，伴T波演变，在ST段压低组。(https://www.daowen.com)
图2 非ST段抬高型心肌梗死心电图
在临床工作中不要延误急性心肌梗死的诊断。以下是急性心肌梗死诊治中值得注意的一些问题：
（1）症状持续、怀疑急性心肌梗死，但当前心电图为非诊断性，应每隔5～10min重复心电图检查，并且要求进行18导联心电图检查。
（2）急性下壁心肌梗死，应立即加做右胸导联心电图，因为RV4导联上ST段抬高约半数在发病10h后消失，易导致漏诊急性右室心肌梗死。
（3）心肌梗死前心绞痛，或急性心肌梗死形成过程中，病人胸痛症状表现为断断续续，不能凭借胸痛缓解期“正常”心电图而放跑病人。
（4）部分急性心肌梗死心电图演变十分缓慢且不明显时一定要耐心、慎重。2008年，新英格兰医学杂志报道了冠状动脉前降支急性闭塞的一种新的心电图改变，在前降支闭塞引起急性前壁心肌梗死的病人中，约2%不是前壁导联的ST段抬高，而是鞍形压低，J点下移1～3mm，紧接高耸正向对称的T波，aVR导联的ST段抬高1～2mm。目前，机制仍未明确，所有病人均经冠状动脉造影证实前降支急性闭塞。在临床工作中，一旦接诊病人缺血性胸痛持续不缓解并伴有上述心电图典型表现，诊断等同于ST段抬高的急性前壁心肌梗死，应立即进行急诊冠状动脉造影及介入治疗，但不足以支持静脉溶栓治疗［2］。