1.3　相关技巧

1.3　相关技巧

（1）注射器的单手操作标准手法。

（2）穿刺体位：很重要！使目标血管处于标准应用解剖位置及最佳暴露状态，以便于穿刺。

锁骨下静脉穿刺时应避免耸肩，肩部应尽量下垂，必要时请助手向下牵拉穿刺侧手臂，可使得定位更准确，并可有效预防导管压闭综合征。

（3）无菌技术：尽量做到最大无菌屏障。特别是一人操作时，需要准备充分，合理布局，巧妙安排操作流程。先消毒，使药物与皮肤有足够的作用时间。可同时消毒颈部及锁骨下穿刺点，便于迅速更换穿刺点。穿刺困难及穿刺失败时仍始终坚持无菌原则。

（4）皮肤麻醉及骨膜麻醉：皮下组织尽量少打、麻醉针试穿（判断颈内静脉及股静脉定位是否准确，预判断锁骨下静脉穿刺路径）。

（5）试穿与穿刺的区别：穿刺针粗细不同（7号针尖直径0.7mm，18Ga穿刺针直径1.24mm），针尖锐利程度不同（刻意设计，穿刺手感更好，便于导丝引入），穿刺阻力感不同，组织及血管形变不同，穿刺距离不同。

（6）穿刺手法：寻找依靠以便于精细操作、固定进针点皮肤、斜面向上、进针角度适当、单手持针（颈内、股）、双手持针（锁骨下）、直进直退（退到皮下后调整穿刺方向）、微冲击式进针、间断抽吸、特殊情况侧向进针（股静脉塌陷、颈内静脉外路穿刺）。

（7）穿刺阻力的体会：皮肤、皮下脂肪、血管鞘、静脉、动脉。

（8）退针及旋转技术：血管较塌陷情况下，正式穿刺进针时有阻力感，但未抽得回血，不要直接放弃，缓慢退针，必要时适当旋转穿刺针，往往可抽得回血。

锁骨下静脉穿刺：针头斜面朝前穿刺（对锁骨骨膜刺激小、容易穿中血管、对血管损伤小）→抽得回血→旋转穿刺针使得针头斜面朝下（释放血管壁应力使血管管腔充盈、指引导丝方向朝下）→再抽回血（确认针头位于血管内）→引入导丝。

（9）导丝的推送技巧：弯头方向对准穿刺针针头斜面。拇指摩擦推送法→直接推送法，注意体会导丝出针头时是否有阻力感。

（10）导丝探查技术：判断目标血管通畅情况；是否异位至血管外组织或临近动脉；能否到达目标血管（锁骨下途径：入颈或入上腔）。

（11）异位血管压闭技术：调整锁骨下静脉穿刺时异位至颈内静脉导丝；如直接逆向穿中颈内静脉侧壁，则无法调整，一般也无需刻意调整。(https://www.daowen.com)

（12）退导丝技术：穿中血管，有回血，但导丝引入困难时（另有文章详细描述）。

（13）退导管技术：程序复杂，风险系数大，尽量不要使用。退导丝技术一般能解决所有问题，目前极少使用。

（14）尽量不扩皮（容易渗漏），锁骨下途径，必要时可扩张穿刺道，减少导管受压机会。

（15）导管的推送技巧：头端旋转进入皮肤、小距离直线推送、牵拉导丝推送导管（注意保持导丝在导管前方）、先进后退释放张力。

（16）置管深度及影像评估：颈内静脉13cm；锁骨下静脉15cm；股静脉20cm。

中心静脉导管在上腔静脉的理想位置：隆突下方至心房边缘（导管随心跳摆动，不易贴壁形成血栓）。

（17）抽回血：导丝退出时迅速用手指压迫导管体外端，防止空气栓塞。注射器乳头朝下缓慢抽回血，气泡消失时立即冲管。

（18）脉冲冲管及正压封管：层流→湍流，有效冲尽导管内血液。防止回血形成血栓。

（19）导管的“U”形固定：增加导管与贴膜的接触面积；改变导管体外端的受力方向，防止牵拉滑脱；增加患者的舒适度（颈内）；方便输液治疗操作（锁骨下）。应该采用欧米伽粘贴法，导管体外端采用甩尾固定法，尽量减少导管及其附件对皮肤的压迫及摩擦。

（20）贴膜边缘与穿刺点距离最大化：保持最大无菌面积，防止穿刺点局部感染。

（21）一针式缝合固定技术：损伤最小、简洁可靠、防止缝线滑脱。

（22）操作的基本原则：无菌（基本原则）；损伤最小化（基本原则）；准备充分（不要急于下针！）；精确定位（基本要求）；既快又好（不断实践→反思→提高）。