6.2　治疗进展及前景

6.2.1抗凝治疗进展及前景

近年来，新型口服抗凝药（NOACs）的推出，给PE患者提供了更可靠、有效的治疗药物，主要有两种：Xa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）和直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）。多项研究［9］显示，NOACs效果优于华法林，具有出血及血栓复发事件少，患者平均住院天数短，依从性好等优点。但是NOACs费用较贵，不适用于肾小球滤过率＜15～30mL/min、机械瓣植入术及中-重度二尖瓣狭窄的患者。但是NOACs在特殊人群如孕妇、青少年中的应用尚缺乏依据，拮抗剂的问题也有待进一步研究。(https://www.daowen.com)

6.2.2溶栓治疗进展及前景

溶栓治疗是急性肺栓塞患者病情危重时挽救生命的重要治疗措施，但是溶栓治疗的出血风险，尤其是颅内出血的风险限制了其在临床中的广泛应用。近些年的研究主要集中在尝试拓展溶栓治疗的适宜人群，但在以PEITHO研究为代表的多项研究均获得阴性结果，ESC在2019年急性肺栓塞诊疗指南里明确指出，只有高危肺栓塞患者推荐给予溶栓治疗［10］。但是中高危患者可能在抗凝治疗过程中发展为高危，因此需密切监测，随时考虑拯救性溶栓。溶栓药物不断更新，便捷、疗效佳而副作用小是新药追求的目标，但溶栓和出血本是矛盾体，不太可能设计出只有溶栓却无出血的药物。故此，通过优化溶栓方案和剂量，有可能实现溶栓与出血的平衡。MOPETT研究中［11］，体重＞50kg的患者给予50mg rt-PA，体重＜50kg的患者给予0.5mg rt-PA。结果显示，28个月是减量溶栓组发生肺动脉高压的比例低于抗凝组，死亡和肺栓塞复发的复合指标依低于抗凝组，而两组的出血发生率均为零。另一项对症中国人群的研究中［12］需溶栓治疗的患者被随机给予rt-PA 50mg/2h或100mg/2h。结果显示，两组的总死亡率相似，而减量溶栓组的出血风险低于常规溶栓组。但这两项研究规模均不大，故减量溶栓是目前尚无定论、但似乎是最有前景的研究方向。亚洲人群体重普遍低于欧美人群，最有可能从减量溶栓中获益，其疗效尚需大规模前瞻性研究来证实。此外，全身溶栓后血流动力学仍不稳定患者、可能在全身溶栓起效前死亡者，以及出血风险较高患者，可行导管介入溶栓、碎栓、血栓吸取，最新研究表明，超声辅助导管溶栓（USAT）相较于传统导管溶栓具有更短的溶栓时间和更少的出血并发症。ULTIMA研究中，中危肺栓塞患者被随机分配至USAT+抗凝组或单纯抗凝组，结果显示，USAT+抗凝组右心室与左心室直径比的改善率优于单纯抗凝组，90d死亡和大出血情况两组差异无统计学意义［13］。目前，USAT是唯一被美国食品药品监督管理局批准的导管溶栓技术，但是由于实验样本量小，亦未对导管溶栓与全身溶栓进行对比，目前的循证医学证据并不能证明局部溶栓优于全身溶栓，有待于更多的实验研究。