5.2　具体措施

（1）体位：使患者取坐位或半卧位，两腿下垂，使下肢静脉回流减少。

（2）吸氧：立即高流量鼻导管给氧，由于肺充血与肺顺应性降低，使肺水肿患者呼吸作功与耗氧量增加，而黏膜充血、水肿又妨碍了气体在终末呼吸单位交换。面罩给氧较鼻导管给氧效果好。对常规治疗无效，临床症状严重并且氧分压显著降低的患者应予加压给氧：即应用PEEP（呼气末正压呼吸）或CPAP（持续气道正压呼吸）。不仅能纠正缺氧，还可通过增高肺泡和胸腔内压力减少静脉回心血量，肺泡内的正压亦可减轻肺泡水肿的形成或进一步恶化。同时静脉回流受阻还使周围静脉压增高，有利于液体自血管内漏入组织间隙，循环血量也因此减少。但肺泡内压力过高可能影响右心室搏出量，引起心搏量减少，血压降低。此时宜调整给氧的压力，缩短加压给氧的时间，延长间歇时间。故在应用PEEP时应注意；对血容量不足的患者，应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足；但又不能过量，否则会加重肺水肿；使用PEEP须从低水平开始，先用3～5cmH2O逐渐增加至合适的水平。

（3）救治准备：静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测等。

（4）镇静：吗啡3～5mg静脉注射，可迅速扩张体静脉，减少静脉回心血量，降低左房压。还能减轻烦操不安和呼吸困难，降低周围动脉阻力，从而减轻左室后负荷，增加心排血量。皮下或肌内注射在周围血管收缩显著的病人，不能保证全量吸收。(https://www.daowen.com)

（5）降压：舌下或静脉滴注硝酸甘油，可迅速降低肺楔嵌压或左房压，缓解症状的效果常很显著，但有引起低血压可能。确定收缩压在100mmHg或以上后，舌下首剂0.3mg，5min后复查血压，再给0.3～0.6mg，5min后再次测血压。如收缩压降低至90mmHg或以下，应停止给药。静脉滴注硝酸甘油的起始剂量为10μg/min，在血压测定监测下，每5min增加5～10μg/min，直至症状缓解或收缩压下降至90mmHg或以下。继续以有效剂量维持静脉滴注，病情稳定后逐步减量至停用，突然中止静滴可能引起症状反跳。

（6）快速利尿：静脉注射呋塞米40mg或依他尼酸钠50mg（以50%葡萄糖液稀释），前者在利尿作用开始前即可通过打张静脉系统降低左房压，减轻呼吸困难症状。给药后15～30min尿量开始增多，60 min达高峰，大量利尿减少血容量，可进一步使左房压下降。对血压偏低的病人，尤其是急性心肌梗死或主动脉狭窄引起的肺水肿应慎用，以免引起低血压或休克。

（7）其他辅助治疗：①静脉注射氨茶碱0.25g（以50%葡萄糖40mL稀释，15～20 min注完）可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难。还可能增强心肌收缩，扩张周围血管，降低肺动脉和左房压；②洋地黄制剂对室上性快速心律失常引起的肺水肿有显著疗效。洋地黄减慢房室传导，使室率减慢，从而改普左室充盈，降低左房压。静脉注射毛花苷C或地高辛，对一周内未用过地高辛者首次剂量毛花苷C 0.6mg，地高辛0.5～0.75mg；一周内用过地高辛者则宜从小剂量开始；③高血压性心脏病引起的肺水肿，静脉滴注硝普钠，可迅速有效地减轻心脏前后负荷，降低血压。用法15～20μg/min开始，每5min增加5～10μg/min，直至症状缓解，或收缩压降低到100mmHg或以下。有效剂量维持至病情稳定，以后逐步减量、停药。突然停药可引起反跳。长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒，因而近年来已渐被硝酸甘油取代。酚妥拉明静脉滴注0.1～1mg/min，也有迅速降压和减轻后负荷的作用，但可致心动过速，且降低前负荷的作用较弱，近年来已较少采用。乌拉地尔为αl受体阻滞剂，可降低心脏负荷和平均肺动脉压，改善心功能，对心率无明显影响［5］，通常静脉注射25mg，如血压无明显降低，可重复注射，然后予50～100mg于100mL液体中静脉滴注维持，速度为0.4～2mg/min，根据血压调节滴速。尼卡地平为二氢吡啶类钙通道阻滞剂用于高血压急症治疗剂量为：静脉滴注从0.5μg/（kg·min）开始，密切观察血压，逐步增加剂量，可用至6μg/（kg·min）。副作用有心动过速、面部充血潮红、恶心等；④伴低血压的肺水肿患者，宜先静脉滴注多巴胺2～10μg/（kg·min），保持收缩压在100mmHg，再进行扩血管药物治疗；⑤静脉穿刺放血300～500mL，可用于上述治疗无效的肺水肿患者，尤其是大量快速输液或输血所致的肺水肿；⑥透析疗法。