间歇性无痛性全程肉眼血尿

同学的情谊地久天长，所以很多老同学如果找我帮忙，我总是尽量答应。一天，中学同窗突然发来微信，她的哥哥可能得了膀胱肿瘤，问我怎么办，她很是焦急。看得出来兄妹的关系相当好，所以老同学非常担心，问了很多问题。患者两周前出现无痛性肉眼血尿，排尿时从头到尾都是红色（即全程性）。至当地医院就诊，B超发现膀胱内有一个1 cm大小的肿块，当地医院考虑膀胱肿瘤的可能。老同学的哥哥40多岁，除了抽烟外没有不良嗜好，喜爱锻炼，经常参加足球比赛，身体一直很棒，平时很少得病，怎么可能会得肿瘤呢？一时间家人觉得无法接受。但是，血尿确实存在，膀胱里的肿块也确实存在，需要马上诊治。老同学立马联系了我，问我怎么办，是否可以到我所在的科室进一步治疗。病情等不得，经过安排，第2周患者就住进了我负责的病房。

患者已经做了CT检查。CT片显示在膀胱的左侧壁有一个肿块，直径1 cm左右，肿块主体突出至膀胱腔内，上尿路没有发现明显的占位性病变。我建议做经尿道膀胱肿块活检，首要目的是查清楚膀胱肿块的性质，膀胱腔内还有没有B超和CT无法发现的小肿块。还有一个目的，如果条件允许，在切除膀胱肿块的同时，还能起到治疗的作用。我跟老同学和她的母亲、大嫂详细交代了患者的病情，手术的目的，手术的风险以及手术过程当中的不确定性。不确定性主要在于，如果发现膀胱内有多发肿块，也许我们的治疗方法就要改变，因为在最严重的情况下，对多发性、高级别的膀胱癌要行全膀胱切除术，这个时候就只能做活检。他们信任我，所以选择到上海来看病。在术前谈话时，他们也同意我的诊疗方案，但是从他们的神态中看得出来，他们内心还是很担心，尽管目前患者膀胱里只发现一个肿块，而且手术切除的机会比较大。(https://www.daowen.com)

手术中，发现肿块位于膀胱左侧壁，距离左侧输尿管开口比较近，只有1 cm左右，有蒂。手术既要完整切除肿块及其周围的组织，还要尽量避免损伤输尿管开口，以免引起输尿管开口狭窄、膀胱输尿管反流、肾积水，也就是说需要把握好切除的程度。幸运的是，膀胱里没有发现其他明显的肿瘤病灶。术后患者康复还是比较顺利的，病理检查结果证实为膀胱尿路上皮癌，也就是我们常说的膀胱癌，因此术后患者还接受了定期的膀胱灌注化疗。术后3个月做了膀胱镜检，没有发现任何肿块复发的迹象，输尿管开口也完好无损，大家都非常开心。对于这个患者，还好早期发现，马上就医，所以没有耽误治疗。

但也有未及时诊治的例子，尽管患者已经出现了血尿。在云南省怒江州兰坪白族普米族自治县人民医院开展定点医疗帮扶工作期间，我在当地就碰到一个膀胱肿瘤患者。这是一位老年男性，70多岁，白族。患者5个多月前开始出现血尿，为典型的无痛性间歇性全程肉眼血尿，但没有被当回事。在这5个多月期间，血尿断断续续，有时轻，有时重，重的时候还会出现血块，但患者总是忍着。这次患者是因为血尿症状明显加重，所以才来就诊，结果B超检查发现膀胱里有一个5 cm的巨大肿瘤，膀胱腔里还有一些血块。进一步做CT检查，发现肿瘤浸润膀胱壁全层和膀胱周围的组织，已经是局部比较晚期的膀胱癌，经尿道的腔内切除手术治疗效果不佳，原则上要做全膀胱切除术，不仅手术创伤大，还影响生活质量，而且预后当然不如早期。要是患者在5个多月之前首次发现血尿时就及时来看病，也许肿块还没有长这么大，可以通过创伤更小的腔内手术解决，预后也会更好。因此，出现无痛性间歇性全程血尿时，需要警惕膀胱肿瘤的可能，必须及时就诊。