飞行员的入职障碍：一粒4 mm的肾结石

在门诊经常会碰到一些肾结石患者，结石直径≤4 mm，除了偶尔会有镜下血尿，患者并没有明显的症状。对于这样的结石患者，一般采用口服排石药物治疗，或者仅仅观察随访。但有这么一位特殊的患者，给我留下的印象非常深刻。

他20岁出头，入职体检发现时发现左肾一枚小结石，直径只有4 mm，没有任何症状。对于这样一枚结石，可以不用药或者口服排石药物治疗，但这位患者却要求手术治疗。刚开始我很惊讶，随即我就问他为什么要求手术治疗。原来他是一位飞行员，正参加一家航空公司的应聘，可是入职体检时发现了这粒肾脏小结石。因为肾结石排出时有可能导致剧烈的肾绞痛，影响飞行安全，所以这枚小小的结石成了他入职的障碍。他已经口服排石药物2个月了，还跑步运动，但令他沮丧的是，结石就是没有排出来，复查B超显示结石还在，处于肾下盏的部位。(https://www.daowen.com)

他首先询问是否可以采取体外冲击波碎石。我说这个结石的直径太小，体外冲击波碎石术是将更大的结石击碎成这样大小的碎片，然后再经泌尿道排出，所以体外冲击波碎石不合适。他又说在网上看到有一种手术叫做输尿管软镜碎石术，可以将肾脏的结石打碎并取出。我回答说：“理论上是可以的，但这种手术一般用于治疗2 cm以内体积更大的结石，你采用这种手术是杀鸡用牛刀啊！何况这个微创手术不是无创，手术之后输尿管内还要短期放置引流管，需要择期再取管，不考虑费用，光这些就挺麻烦的。”至于经皮肾镜碎石术，肯定不合适，我提都没有提。患者听后叹了一口气，跟我讲述了他目前入职困难的现状，他需要这么一份工作，所以他坚持要求做输尿管软镜取石术。

虽然很理解他的现况，但我还是婉拒了他做手术的要求，不过我给了他另一个建议，就是体外物理振动排石。这是一种中国新创的排石方法，患者躺在机器上，机器通过一定的物理振动和调整方向，引导结石从泌尿道排出。这种方法的主要特点是主动排石，而以前药物排石等方法是被动排石，因为谁也不知道排石的具体时间。这种方法当时还处于临床试验阶段，我知道上海有一家三级医院有体外物理振动排石机，所以我介绍他去试一试，也许能够成功。之所以拒绝输尿管软镜碎石术，除了手术带来的不适和费用，还存在肾下盏结石手术失败的风险，部分患者因肾脏解剖的原因，输尿管软镜的头端无法到达下盏结石部位。