解密医生诊治血尿的思路

碰到怀疑血尿就诊的患者，泌尿外科医师一般根据这样的思路来进行诊治：①是不是血尿（定性）；②发生在泌尿道哪个部位（定位）；③什么原因引起的（定因）。

首先应确定是否为真性血尿，即必须排除某些原因引起的假性血尿和红颜色尿，如前所述，去医院化验尿液，看看里面有无红细胞即可。如每个高倍镜视野下红细胞计数≥3个，临床上即诊断为血尿。

其次，确定为真性血尿后，需要进行血尿的定位诊断。可以根据肉眼血尿出现的情况进行判断。①初始血尿：仅在排尿初始段的尿液中有血，随后尿液即逐渐变清，提示出血的部位位于尿道或膀胱颈。②终末血尿：仅在排尿终末的尿液中有血，提示出血的部位位于膀胱三角区。③全程血尿：整个排尿过程中所排出的尿液全有血，提示出血的部位位于膀胱颈以上。此外，还有尿道溢血，即血从尿道口不由自主地流出或滴出，与排尿动作无关。出血的部位一般位于尿道括约肌以下。(https://www.daowen.com)

对镜下血尿而非肉眼血尿的患者，可以在尿检时做“尿三杯试验”。所谓“尿三杯试验”，是指清洗外阴及尿道外口后，在一次完整的排尿过程中，将最初10～20 m L的尿液留于第一杯中，中间30～40 m L的尿液留于第二杯中，终末5～10 m L的尿液留于第三杯中。如仅在第一杯尿中有血，为初始血尿；仅在第二杯或第三杯有血尿，则为终末血尿；三杯均有血尿，则为全程血尿。

通过尿检还可帮助区分血尿来自肾实质还是尿路上皮。如在尿沉渣中发现管形，特别是红细胞管型，提示出血来自肾实质；血尿伴有较严重的蛋白尿几乎都是肾小球性血尿的征象；肾小球疾患导致的血尿，红细胞绝大部分是畸形的，形态各异，大小不同。

最后，还需进行其他辅助检查，如影像学检查（如B超、排泄性尿路造影、CT）、细胞学检查（如尿脱落细胞）、内镜检查（如膀胱镜、输尿管镜）、组织活检病理等，结合病史、体检，进行综合分析，帮助精确定位、明确病因。人体许多疾病的过程中会出现血尿，可分为泌尿外科疾病和非泌尿外科疾病两大类。但实际过程中，判断血尿的原因有时是一件非常困难的事情，有些患者甚至做了许多检查，最后仍无法确定。