你见过Amyand's hernia吗？
患者张**，男，86，因「腹痛2天加重半天」入院。
现病史：
患者两天前无明显诱因突发腹痛腹胀，不剧、能忍，右下腹为主，持续性，无畏寒发热，无恶心呕吐，无肛门停止排气排便等。起病后患者未重视未及时就诊。半天前患者腹痛腹胀加重，剧烈难忍，伴恶心呕吐数次，呕出物为胃内容物，伴肛门停止排气排便，无头痛头晕，无意识障碍等。至我院普外科门诊，胃肠外科接诊医师考虑腹股沟疝予以手法复位，复位后3小时包块又脱出，遂来我院急诊，拟「绞窄性肠梗阻」收住入院。
患者既往「高血压」病史10余年，自服药物控制（具体未见），血压控制情况一般。
既往史/个人史等无殊。
入院查体：
神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉未见明显怒张。肺部听诊两肺呼吸音清、对称，未及明显干湿罗音。心律齐，无杂音。腹部平软，右侧腹股沟区可见10 cm*9 cm包块，右侧腹部压痛，反跳痛不明显，无肌紧张，肠鸣音1次/分，移浊阴性，双下肢无明显浮肿，神经系统检查未见阳性体征。
入院检查：
血常规（五分类）（急诊）：白细胞计数12.9×10E9/L、中性粒细胞（%）87.4%、淋巴细胞（%）82%，查超敏CRP示：113.30 mg/L，术前凝血/四项等无殊，急诊CT右侧腹股沟疝嵌顿，升结肠周围炎性渗出（急性阑尾炎？）。腹盆腔少量积液。胆囊多发结石。附见：双肾囊肿考虑。前列腺钙化灶。双侧髂总动脉增宽。
图1：急诊CT腹股沟区
图2：急诊CT阑尾区
遂急诊行手术：
术中取腹股沟小切口，探查见小肠较长一段肠管及系膜嵌顿，肠管水肿增厚，色泽可，活力好，但复位困难，遂取正中切口剖腹探查见腹股沟内环明显扩大，部分小肠肠管及系膜脱出嵌顿，少许脓液，予轻柔顺利回纳肠管，并予疝囊高位结扎疝修补术。术中同时探查见右侧结肠旁沟少量脓性积液，仔细探查见阑尾炎症水肿伴头部坏疽穿孔，周围网膜组织粘连、增厚明显，遂予行阑尾切除术。
图3：术中阑尾穿孔
术后予积极对症支持治疗，观察患者生命体征、肝肾功能、引流管情况等。于术后10天顺利出院。
案例分析
本例患者老年男性，以肠梗阻为主要表现，查体右下腹巨大包块，手法复位后再次脱出，CT提示右侧腹股沟疝嵌顿，予以急诊手术。术中发现腹股沟内环明显扩大，部分小肠肠管及系膜脱出嵌顿，阑尾炎症水肿伴头部坏疽穿孔，周围网膜组织粘连、增厚明显。根据这些表现高度怀疑Amyand's hernia。
Amyand's hernia是一种临床少见的腹股沟疝（占比＜1%），定义为疝囊内容物包含阑尾。本例患者术中并未发现阑尾在疝囊肿，考虑手法复位后阑尾及网膜组织没有重新疝入，但高度怀疑为Amyand's hernia。理由如下：
❶病程中无右下腹压痛及反跳痛；
❷疝囊内小肠无绞窄表现但发现脓液；
❸网膜包裹阑尾，增厚明显，考虑反复进出疝囊所致网膜增厚；
但这些仅为笔者术后推测，也可能仅仅是绞窄性肠梗阻合并不典型阑尾炎。
术后思考
❶外科医师不可盲目自信，术中需仔细探查。如果盲目自信直接以「绞窄性肠梗阻」急诊手术，没有及时发现阑尾穿孔情况，结果不堪设想；
❷临床到处都是案例，每个病例都值得用心学习；
❸急诊处处是坑，再怎么小心都不为过；
❹急腹症时看到的现象不一定就是真相。