一根鱼刺引发的病例，竟能发一篇SCI
一根鱼刺引发的病例，竟能发一篇SCI
这是一篇发表在International journal of clinical and experiment杂志上的病例报道，作者为吴应盛、陈必成、李建辉、贾俊君、张珉、郑树森。
现将此病例分享给大家。
消化道异物是一种较常见的临床事件，通常情况下，绝大多数异物能顺利通过消化道，只有不到1%的异物会在胃肠道内引起临床症状[1]。
大多数报道为异物粗大、不易消化而引起胃肠道梗阻，或者异物尖锐刺破气管、食管和胃肠道粘膜引起出血、穿孔等[2]。而因异物穿破十二指肠肠壁，引起肝脓肿则实属罕见。
一般早期的消化道异物均可通过内镜下取出[3]，但如果患者就诊不及时，延误最佳治疗时机，则有可能需要微创甚至开放手术将其取出[4]。
本病例由异物鱼刺穿破十二指肠，刺入肝脏，形成窦道，继发细菌感染引起肝脓肿，并通过手术治疗，最终治愈，实为罕见，特报道如下。
临床资料
患者，男性，37岁。因上腹部疼痛1月余入院。
简要病史：
患者1月前因大量饮酒及饱食后，感上腹部疼痛不适，自以为胃病，一直未重视，未诊治。6天前无明显诱因下出现腹痛，高热，体温最高达40.0°C。遂于外院就诊，外院腹部体格检查示：右上腹部压痛，无明显反跳痛，未及明显包块。外院胃镜检查提示：浅表性胃炎伴糜烂。经对症消炎、护肝等处理后症状好转，未行进一步治疗。出院1个月后，患者再次因上腹部疼痛不适来院就诊。
体格检查：
可见上腹部压痛及肝区叩痛明显。
辅助检查：
血常规：WBC 14.1×10^9/L，N%83.6%；
肝功能：ALT 182 U/L，AST 72 U/L，TBIL 25μmol/L，ALP 107 U/L；
肝胆脾胰B超提示：肝脓肿。
腹部增强CT提示（图1）：胃窦近十二指肠球部外侧壁长条状高密度影，考虑异物并穿破胃壁、肝脏脓肿。
图1 术前CT图像：A-F可清楚显示平扫期右肝前叶有一类圆形低密度区，病灶内密度均匀，增强后显示为类圆形低密度区伴环状强化，十二指肠与肝脏之间长条状高密度影。
超声胃镜提示：十二指肠球壁外异物残留考虑。
治疗经过
完善相关术前准备，腹腔镜下探查，发现十二指肠与胆囊旁肝脏紧密相连，腔镜下分离困难，异物位置不能确定。
后改开放手术，将十二指肠与肝脏完整分离开，证实为鱼刺穿破十二指肠进入肝脏，形成窦道，引起肝脓肿，给予将鱼刺完整取出。
图2 十二指肠与胆囊旁肝脏紧密相连，其间窦道形成。
图3 长条形鱼刺长约4.5 cm
术后给予抗生素消炎及护肝等对症治疗，患者恢复顺利出院。术后3个月随访患者恢复良好。
讨论分析
消化道异物引起胃肠道症状较为少见，80%～90%的异物能在1周之内顺利通过胃肠道[5]。由消化道异物穿破十二指肠肠壁，进入肝脏，引起肝脓肿则为其罕见的严重并发症之一，临床上鲜有报道[6，7]。
细菌性肝脓肿是由于细菌经各种途径进入肝脏，肝实质发生炎性反应和坏死。继而出现相关并发症，如肝功能衰竭，感染性休克，死亡等[8]。
本例患者因酒后误食鱼刺，未及时发现，通过胃肠的蠕动，鱼刺直接从十二指肠穿破肠壁并进入肝脏，形成窦道，细菌直接并且持续进入肝脏，引起肝脓肿。(https://www.daowen.com)
根据本例经验及相关文献报道[9，10]，相比较与腹部X片及B超，增强CT是一个更好的检查方法，不但可以明确诊断，并且可以标记异物的位置，与周围脏器、血管等关系，对下一步治疗方案的选择有一定指导意义。同时，消化道内镜也是一项必不可少的检查。
对于异物的治疗，在疾病的不同时期采用不同的治疗方法：
•当疾病处于早期时，异物未完全穿破出胃肠壁，可以尝试通过胃十二指肠镜治疗，将异物取出，并通过胃肠减压及抗生素消炎补液等保守治疗，将疾病治愈[9，11]；
•异物穿破胃壁引起肝脓肿，则需采取手术治疗包括腹腔镜和开放手术。
腹腔镜手术为微创手术，具有手术风险小、创伤小、术后恢复快、住院时间短、并发症少及更好的美容效果等优点。
开放手术虽然创伤大，但定位准确、效果确切，同时避免了胆囊及十二指肠等周围脏器的损伤。
本例患者异物引起肝脓肿明确，考虑病程时间相对较短，异物周围炎症粘连尚能比较容易分离，希望可以通过腹腔镜下将异物取出[6，12，13，14]。
但由于十二指肠与肝脏粘连致密、窦道形成，腔镜下分离粘连失败，最终通过开放手术将鱼刺取出[15，16]。
当异物取出后，肝脓肿经敏感抗生素使用一般均可治愈，严重者可行经皮穿刺引流，或者在术中同时进行切排引流以及肝脏部分切除等治疗[13]。
综上所述，消化道异物引起并发症，应通过对患者病史资料、影像学检查、疾病演变过程及全身状况等进行综合分析评估，根据先胃十二指肠镜，再微创腔镜手术，最后开放手术的治疗原则，制订合理的治疗方案。临床医生应提高对本类疾病的认识，早期发现、早期治疗，预后好、并发症少。
本文作者：吴应盛郑树森，浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科。
感谢贾俊君提供此文。
参考文献：
[1]Maleki M，Evans WE.Foreign-body perforation of the intestinal tract.Report of 12 cases and review of the literature.Arch Surg.1970；101：475-477.
[2]McCanse DE，Kurchin A，Hinshaw JR.Gastrointestinal foreign bodies.Am J Surg 1981；142：335-7.
[3]Webb WA.Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract：update.Gastrointest Endosc.1995；41（1）：39-51.
[4]Yu H，Wu S，Yu X，Zhang Q.Single-incision laparoscopic surgery for ingested foreign body removal.Am J Emerg Med.2014 Mar；32（3）：290.e1-3.
[5]McCanse DE，Kurchin A，Hinshaw JR.Gastrointestinal foreign bodies.Am J Surg.1981；142：335-337.
[6]Koşar MN，Orukİ，Yazıcıoğlu MB，ErolÇ，Çabuk B.Successful treatment of a hepatic abscess formed secondary to fish bone penetration by laparoscopic removal of the foreign body：report of a case.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.2014 Sep；20（5）：392-4.
[7]Matrella F，Lhuaire M，Piardi T，Dokmak S，Bruno O，Maestraggi Q，Kianmanesh R，Sommacale D.Liver hilar abscesses secondary to gastrointestinal perforation by ingested fish bones：surgical management of two cases.Hepatobiliary Surg Nutr.2014 Jun；3（3）：156-62.
[8]ZEREM E，SUSIC A.Multiple pyogenic liver abscesses formed after appendectomy：the role of percutaneous drainage in a critically ill patient[J].Acta Med Acad，2012，41（2）：210-213.
[9]Chong LW，Sun CK，Wu CC，Sun CK.Successful treatment of liver abscess secondary to foreign body penetration of the alimentary tract：a case report and literature review.World J Gastroenterol.2014 Apr 7；20（13）：3703-11.
[10]Liu HJ，Liang CH，Huang B，Xie SF，Wang GY.Migration of a swallowed toothpick into the liver：the value of multiplanar CT.Br J Radiol.2009；82：e79-e81.
[11]Motallebzadeh R，Rutter K，Jambulingam P.The case of a migratory fish bone.Clin Case Rep.2014 Feb；2（1）：20.
[12]Ricci G，Campisi N，Capuano G，De Vido L，Lazzaro L，Simonatto G，Termini B，Turriziani V，Fidanza F.Liver abscess and pseudotumoral gastric lesion caused by chicken bone perforation：laparoscopic management.Case Rep Surg.2012；2012：791857.
[13]Abu-Wasel B，Eltawil KM，Keough V，Molinari M.Liver abscess caused by toothpick and treated by laparoscopic left hepatic resection：case report and literature review.BMJ Case Rep.2012 Aug 8；2012.pii：bcr2012006408.
[14]Dinnoo A，Barbier L，Soubrane O.Pyogenic liver abscess：an unusual cause.J Visc Surg.2015 Feb；152（1）：77-8.
[15]Jarry J，Nguyen V，Stoltz A，Imperato M，Michel P.A fish bone-related hepatic abscess.Clin Pract.2011 Nov 10；1（4）：e115.
[16]Laterre PF，Dangoisse C.Tracking the foreign body，a rare cause of hepatic abscess.BMC Gastroenterol.2014 Sep 27；14：167.