抗病毒治疗概述
（一）抗病毒治疗的定义
如前所述，艾滋病的抗病毒治疗不是单药治疗，一般是三种或四种药物联合治疗，所以它也叫联合抗反转录病毒治疗，也就是俗称的“鸡尾酒治疗”。与艾滋病抗病毒治疗初期的单药治疗或其后的双药联合治疗相比，联合抗反转录病毒治疗疗效及持久性更好，所以也叫高效抗反转录病毒治疗。高效抗反转录病毒治疗已问世近二十年，虽然它仍然是目前艾滋病治疗的主流方法，极大地降低了艾滋病的病死率，但因需要艾滋病患者终生服药治疗、可能发生近期及远期不良反应、可能诱发艾滋病毒耐药等诸多复杂问题，所以目前一般不再突出“高效”二字，多称为抗反转录病毒治疗或联合抗反转录病毒治疗。
（二）抗病毒治疗的目的
1.最大限度抑制病毒复制。通过抗病毒治疗药物抑制艾滋病病毒复制，达到血中检测不出艾滋病病毒载量的水平，这样艾滋病病毒就不能继续破坏人体的免疫系统，CD4+T淋巴细胞计数多能逐渐恢复。艾滋病病毒复制被有效抑制，还能降低艾滋病病毒基因突变导致耐药的风险。
2.恢复或保存机体的免疫功能。艾滋病病毒被有效抑制，机体的免疫功能才有可能得到恢复。但是，由于多种因素的存在以及尚未阐明的原因，特别是由于治疗太晚，免疫功能基本衰竭，有一部分艾滋病患者的CD4+T淋巴细胞计数无法恢复到正常水平。
3.降低艾滋病相关的发病率和死亡率，延长艾滋病患者生命。当艾滋病病毒被有效控制，免疫功能得到恢复，艾滋病相关的机会性感染或者肿瘤发病率会大大下降，艾滋病患者生命得到延长，甚至基本不影响其预期寿命。艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的生命得以延长，生命质量得到提高。
4.控制和减少艾滋病病毒传播。当艾滋病患者血中艾滋病病毒载量降至检测水平以下后，病毒生物学传播能力下降，传染性大大降低，从而达到预防和控制传播的目的，有效减少和避免新发感染。也就是“治疗即预防”策略，目前已得到广泛认可。
（三）抗病毒治疗药物的作用机制及药物介绍
艾滋病病毒的生活周期包括吸附、脱壳、反转录、整合、转录、翻译、包装和出牙等过程，其中任何一个过程均可作为艾滋病抗病毒药物治疗的靶点。抗HIV药物的研究即据此展开与分类。
目前，国际上有六大类四十余种抗反转录病毒药物获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，包括核苷类反转录酶抑制剂、非核苷类反转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂、整合酶抑制剂和融合抑制剂等。
核苷类反转录酶抑制剂为最早使用的抗艾滋病病毒药物。1987年第一个上市的齐多夫定就属于此类。这类药物属于核苷类药物，在细胞内磷酸化形成5′-三磷酸核苷的活性代谢产物，与5′-三磷酸核苷竞争，通过反转录酶整合入病毒DNA，引发病毒RNA链提前终止，从而抑制艾滋病病毒的复制。
核苷类反转录酶抑制剂主要包括齐多夫定、司他夫定、阿巴卡韦、去羟肌苷、拉米夫定（3TC）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（简称替诺福韦，TDF）等。其中，考虑到药物毒副作用和不良反应发生率，去羟肌苷和司他夫定临床已不再推荐使用，齐多夫定在发达国家也已少用。
非核苷类反转录酶抑制剂主要是通过与反转录酶的深部结构相结合，破坏酶的催化位点，阻断RNA和DNA依赖的DNA多聚酶的活性，从而抑制HIV复制。该类药物主要有依非韦仑（EFV）、奈韦拉平、依曲韦林、利匹韦林。依非韦仑和奈韦拉平在中国已广泛使用。
1995年上市的蛋白酶抑制剂标志着艾滋病抗病毒治疗进入了一个新的历史阶段。从那以后，艾滋病的抗病毒治疗才称为联合抗反转录病毒治疗（cART），也就是俗称的“鸡尾酒治疗”。它主要通过抑制艾滋病病毒蛋白酶，阻止活性蛋白分子的形成从而抑制艾滋病病毒复制。蛋白酶抑制剂（PIs）主要包括洛匹那韦/利托那韦（Lopinavir and Ritonavir，LPV/r）、利托那韦（Ritonavir，RTV）、阿扎那韦（Atazanavir，ATV）、达芦那韦（Darunavir，DRV）。洛匹那韦/利托那韦在中国属于免费抗病毒药物，阿扎那韦国内已上市，但需要自费。利托那韦与达芦那韦国内尚未上市。需要注意的是，洛匹那韦、阿扎那韦、达芦那韦都不能单独应用，需要与RTV一起应用。这是因为蛋白酶抑制剂都通过肝脏细胞色素P450酶系统代谢，而RTV是该酶的强力抑制剂，与其他蛋白酶抑制剂一起应用时，可以降低其他蛋白酶抑制剂的代谢，从而提高其他蛋白酶抑制剂的药物浓度，达到提高疗效的目的。
艾滋病病毒RNA在反转录成为双链DNA后，形成了环状结构。在病毒颗粒中的整合酶作用下，它可以随机整合到宿主的基因组当中。艾滋病病毒整合酶抑制剂就是作用于这个环节，使艾滋病病毒前病毒DNA无法整合到宿主基因组中，从而抑制艾滋病病毒复制。
目前，对于艾滋病病毒与宿主细胞的融合，以及艾滋病病毒的内容物如何进入宿主细胞的了解，已经非常清楚。这种融合和进入需要通过艾滋病病毒和CD4+T淋巴细胞表面受体的接触而完成。CD4分子与病毒被膜的保守区域相互作用，发生构型改变。病毒的V3区与细胞的第二个受体结合，完成HIV细胞膜与CD4细胞膜的融合，艾滋病病毒内容物进入CD4+T淋巴细胞胞质内。融合抑制剂就是作用于这个环节，从而抑制艾滋病病毒复制。
（四）中国一线抗病毒治疗方案
1.一线抗病毒药物种类及使用方法
一线抗病毒治疗方案需要根据既往药物的使用情况、药效强度、使用的方便性以及既往该地区药品使用情况等综合因素进行考虑。不同国家或地区推荐使用的一线方案根据其社会经济水平以及可获得的药物种类不同而会有差异，并且会随着科技和经济水平发展不断更新。中国对符合条件的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人采取提供免费抗病毒治疗政策。中国推荐的成人和青少年艾滋病患者抗病毒治疗的一线方案，是由两种核苷类反转录酶抑制剂和另一种非核苷类反转录酶抑制剂构成。
2016年，《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版）推荐的未接受过抗病毒治疗（初治）艾滋病患者的一线抗病毒治疗方案为：替诺福韦或齐多夫定+拉米夫定+依非韦仑或奈韦拉平。首选方案为“替诺福韦+拉米夫定+依非韦仑”，齐多夫定和奈韦拉平分别作为替诺福韦和依非韦仑的备选替换药物。
使用方法：替诺福韦300 mg，每天一次；齐多夫定300 mg，每天两次；拉米夫定300 mg，每天一次；依非韦仑600mg，每晚一次。奈韦拉平200mg（初治两周为诱导期），每天一次；两周之后，200mg，每天两次。
2.一线抗病毒治疗注意事项
（1）对于合并感染乙肝的艾滋病患者，一线方案首选“替诺福韦+拉米夫定+依非韦仑”组合治疗。
（2）使用替诺福韦的艾滋病患者有可能出现肾功能损伤和骨密度下降，有急性肾功能不全和范可尼综合征报道，但罕见。基线存在肾功能异常的艾滋病患者应避免使用替诺福韦。
（3）齐多夫定不能用于血红蛋白低于90 g/L或者中性粒细胞低于0.75×109 mmol/L的艾滋病患者。
（4）拉米夫定成人口服300 mg片剂，每日一次。儿童必须按每日两次的方式服药，不能使用每天一次剂量。
（5）奈韦拉平
①对于基线CD4+T淋巴细胞≥400个/mm3的男性和基线CD4+T淋巴细胞计数≥250个/mm3的女性，奈韦拉平会增加肝毒性的危险，通常出现在开始治疗后的16周以内。因此，对上述两类艾滋病患者，应避免使用奈韦拉平，可使用依非韦仑。此点在不考虑CD4+T淋巴细胞计数水平时给予关注。
②对用利福平治疗的艾滋病合并结核病患者，应避免同时使用奈韦拉平。
③对过去6个月使用过单剂量奈韦拉平的艾滋病患者，开始新的抗病毒治疗时，应避免使用奈韦拉平和依非韦仑。
④应注意在治疗最初的两周内，奈韦拉平的诱导剂量为200 mg，每日一次；随后如果未见新的药疹，同时ALT或AST水平未再升高，可将剂量调至200 mg，每日两次。
（6）依非韦仑由于其有致畸的危险，在妊娠的13周以内应慎用，但在妊娠中晚期（13周以后）可以应用。所有使用依非韦仑抗病毒治疗的妇女，必须接受妊娠试验检测和服用依非韦仑对妊娠潜在危险的咨询，并采取适当的避孕措施。
3.使用阿巴卡韦需要关注的注意事项
目前，阿巴卡韦被列入中国儿童免费艾滋病抗病毒药物目录，但尚未被纳入到国家成人免费艾滋病抗病毒药物目录之中。因为只有当替诺福韦和齐多夫定不能使用时，才需要使用阿巴卡韦替换。国外临床试验研究表明，使用阿巴卡韦的艾滋病患者中有5%～8%会出现超敏反应。阿巴卡韦超敏反应是一种多器官临床综合征，典型表现出现于开始使用阿巴卡韦的前6周以内，是阿巴卡韦停用的主要原因。停用阿巴卡韦通常能迅速逆转超敏反应，但是如果再次使用会导致快速的、严重的、甚至危及生命的超敏反应再次发作。
（五）二线抗病毒治疗
一旦服用一线药物出现治疗失败，就要考虑换用二线治疗药物。目前，由于中国免费药物提供的药物品种有限，需对一线治疗失败的艾滋病患者进行严格评估和把关。特别需要重视依从性的教育和评估，以保证二线药物的治疗效果，避免对更多药物耐药的发生。
1.更换二线方案具体步骤
（1）检测病毒载量和CD4+T淋巴细胞计数，确定存在治疗失败。
（2）鉴别治疗失败的原因：依从性不良、药物毒副反应、药物耐药等因素。
（3）依从性不良艾滋病患者，务必加强依从性教育及训练后可更换为二线方案治疗。
（4）条件允许的情况下，尽可能进行耐药检测。并根据耐药检测结果选择有效的药物，以提高疗效。
（5）根据艾滋病患者既往服用的药物种类、是否合并乙肝病毒（HBV）或结核病、肝肾功能情况等进行个体化的选择适宜的二线治疗方案。
2.成人和青少年二线抗病毒治疗药物推荐方案
（1）若原治疗方案为“齐多夫定/司他夫定+拉米夫定+奈韦拉平/依非韦仑”，可更换的二线方案为“替诺福韦/阿巴卡韦+拉米夫定+洛匹那韦/利托那韦”。
（2）若原治疗方案为“替诺福韦+拉米夫定+奈韦拉平/依非韦仑”，建议更换的二线方案为“齐多夫定/阿巴卡韦+拉米夫定+洛匹那韦/利托那韦”。
有条件的一线治疗失败艾滋病患者，可应用“拉米夫定+洛匹那韦/利托那韦+拉替拉韦”或其他可获得的更强效抗病毒药物（如T20、马若维克等）。
3.应用二线抗病毒治疗方案注意事项
（1）目前，中国推荐的二线方案是在没有耐药检测的情况下根据经验推荐的换药方案。在有条件做耐药检测的地区，最好通过药敏的结果进行指导换药。
（2）接受一线治疗失败的艾滋病患者，尽管核苷类反转录酶抑制剂的耐药证据在许多艾滋病患者中存在。但基于研究显示，蛋白酶抑制剂联合核苷类反转录酶抑制剂比蛋白酶抑制剂单独使用效果更好。因此，推荐继续应用核苷类反转录酶抑制剂联合蛋白酶抑制剂。
（3）如耐药检测显示发生M184V位点突变，仍可继续使用拉米夫定。这种方案本质上虽然是二联疗法，然而M184V有可能使病毒致病性下降，而且变异病毒株对替诺福韦更敏感，或许对艾滋病患者有利。把拉米夫定作为二线药物中组成部分，继续使用的另一原因是：该药为每日服用一次，药片负荷较轻。
（4）当艾滋病患者的耐药突变位点显示发生核苷类反转录酶抑制剂高度耐药，虽然可能对替诺福韦不敏感，仍可更换为替诺福韦。
（5）阿巴卡韦也可作为替诺福韦的替代药品，组合成“阿巴卡韦+拉米夫定+洛匹那韦/利托那韦”方案。但目前阿巴卡韦仅限在儿童治疗方案中免费使用。
（6）拉米夫定和替诺福韦都有抗乙肝病毒活性。艾滋病病毒合并乙型肝炎患者治疗时，如果一线方案含有替诺福韦或拉米夫定，而二线方案中不含有这两种药物时，可能会出现肝炎病情的再发或加重。因此，建议对于目前接受含有替诺福韦或拉米夫定方案的艾滋病患者，在更换新方案时应该保留替诺福韦或拉米夫定，同时可继续联合使用其他有抗乙肝病毒活性的药物。(https://www.daowen.com)
（六）抗病毒药物治疗失败的识别与处理
1.治疗失败的定义
治疗失败包含以下三方面含义：病毒学失败、免疫学失败和临床失败。
（1）病毒学失败：抗反转录病毒治疗的目的在于，持续性控制艾滋病患者的病毒载量在检测下限水平以下，以及不出现耐药情况。治疗失败最早表现为病毒学失败，可从以下五个方面定义：
①病毒学失败：未能达到抑制病毒复制并维持艾滋病病毒RNA＜200拷贝/mm。
②病毒抑制不完全：艾滋病患者在接受抗病毒治疗24周后，连续两次血浆中艾滋病病毒RNA≥200拷贝/mm。需要注意的是，艾滋病患者病毒载量基线值的高低会影响到对抗病毒治疗的反应时间，某些治疗方案比其他方案需要更长的时间才能够达到病毒完全抑制。
③病毒反弹：病毒曾经被完全抑制到检测下限水平以下，但因某些原因可检测到艾滋病病毒RNA≥200拷贝/mm。
④持续低水平病毒血症：病毒载量可以检出，但艾滋病病毒RNA＜1000拷贝/mm。此种情况同病毒学耐药的出现密切相关。
⑤一过性病毒血症：病毒被完全抑制后，偶尔一次可以检测到艾滋病病毒RNA，但随后又回到检测下限以下，称为“blip”现象，一般与病毒学耐药无相关性，但需密切随访。
（2）免疫学失败：无论病毒是否被完全抑制，CD4+T淋巴细胞计数下降到或低于治疗前的基线水平，或降低至峰值的50%以下，或持续低于100个/mm3，均可考虑发生了免疫学失败。
（3）临床失败：抗病毒治疗至少三个月以后，若出现新发机会性感染、恶性肿瘤、机会性感染复发，或出现任何世界卫生组织临床分期IV期的疾病，均为临床失败。临床失败往往发生在病毒学和免疫学失败之后。
2.治疗失败原因的鉴别
艾滋病患者出现抗病毒治疗失败后，最重要的是鉴别失败的原因，然后针对不同原因造成的治疗失败，给予不同的处理。抗病毒治疗失败的原因主要包括：服药依从性不良；艾滋病病毒耐药；药物代谢动力学问题；药物毒副反应；基线CD4+T淋巴细胞计数低；基线病毒载量；合并其他临床情况，例如药物滥用、精神疾病等。
3.常见治疗失败原因的处理
（1）服药依从性不良。依从性不良是导致抗病毒治疗失败的最重要的因素之一。抗病毒治疗的依从性对病毒抑制的效果，减少耐药发生，提高生存率和生活质量有着重要的作用。影响服药依从性的因素有很多，包括文化水平较低、某些年龄相关因素（如视力缺损、认知障碍等）、社会心理因素（如抑郁、无家可归、缺乏社会支持等）、社会歧视、仍在吸毒、服药困难（如吞咽困难、药物方案过于复杂、药片负担重、服药过于频繁、服药时对食物的要求等）、药物毒副反应等。因此，一旦艾滋病患者发生治疗失败，首先应对其药物依从性进行评估。当然为预防发生治疗失败，进行依从性教育和训练尤为重要。
对于因依从性欠佳而导致治疗失败的艾滋病患者，应尽可能地找到其影响依从性的原因，帮助其解决并加强依从性教育。依从性提高后，尚未出现耐药艾滋病患者的治疗失败可得到改善和恢复。而对于因依从性问题导致已经发生耐药的艾滋病患者，必须在其依从性加强后更换为二线药物。
（2）艾滋病病毒耐药。当怀疑艾滋病患者已经出现耐药而导致整个治疗方案失败时，应及早对艾滋病患者进行耐药检测。由于耐药有累积的趋势，因此评估艾滋病患者的耐药程度时，应考虑之前的所有治疗用药史和之前的耐药检测结果，然后根据艾滋病患者的耐药特点，选取合适的二线治疗方案。
（3）药物代谢动力学问题。对治疗失败的艾滋病患者，应首先考虑其所用药物服药时的食物耐受情况，回顾其近期的胃肠道症状（如呕吐、腹泻等），以评价短期吸收不良的可能性。特别是合并结核需服用抗结核药物的艾滋病患者，更易合并胃肠道反应而影响药物的吸收，回顾其所有合并用药及饮食构成，评价可能的药物相互作用和药物及食物间的相互作用，尽量避免使用可能产生相互作用的药物和食物。
（4）药物毒副反应。对治疗失败的艾滋病患者，应评价其对现用方案的耐受情况及毒副反应的严重程度和时程。需要注意的是，即使很小的毒副反应也有可能影响依从性而导致治疗失败。对于因毒副反应而出现治疗失败但尚未出现耐药的艾滋病患者，处理原则包括：①对症处理（如止吐、止泻、抗过敏等）；②必要时停用引起副反应的药物更换为其他药物。对于因毒副反应而出现治疗失败且已经出现耐药的艾滋病患者，应更换为二线药物。
（七）艾滋病病毒合并乙肝病毒（HBV）或丙肝病毒（HCV）的抗艾滋病病毒治疗
1.艾滋病病毒合并乙肝病毒的抗艾滋病病毒治疗
（1）治疗时机。对于HIV/HBV合并感染时，其抗病毒治疗的迫切性不仅取决于乙肝病毒血症以及生化及组织学指标的程度，也取决于患者是否需要接受HIV抗病毒治疗。推荐对所有HIV/HBV合并感染者实施抗病毒治疗，而无须考虑其CD4+T淋巴细胞计数水平或者乙肝抗病毒治疗时机和需求等。
（2）治疗方案。对HIV/HBV合并感染者的抗病毒治疗方案，必须包括两种对乙肝有效的药物，而不必考虑乙肝病毒的DNA水平。
首选方案：以替诺福韦+拉米夫定/恩曲他滨，作为核苷类骨干药物，再加上另一种对艾滋病病毒有效的药物。目前，中国免费抗病毒指南推荐“替诺福韦+拉米夫定+依非韦仑或奈韦拉平”。次选方案：阿扎那韦+替诺福韦+拉米夫定+洛匹那韦/利托那韦（注：抗反转录病毒治疗失败，替诺福韦及拉米夫定仍可用于抗HBV）。如果出于安全性考虑，不使用替诺福韦时，可在足够有效的抗反转录病毒治疗药物基础上加用恩替卡韦。由于有部分重叠的HBV耐药通路，目前还不清楚是否“恩替卡韦+拉米夫定”在病毒学和临床方面优于单独使用恩替卡韦。对已存在拉米夫定耐药或者潜在耐药时，恩替卡韦应调整剂量：由0.5 mg/d增至1 mg/d。但是，对拉米夫定耐药的HBV患者，恩替卡韦耐药也可以迅速出现。因此，应每三个月密切监测乙肝病毒的DNA。
2.艾滋病病毒合并丙肝病毒的抗艾滋病病毒治疗
（1）治疗时机。HIV/HCV混合感染可以加速肝脏疾病（肝纤维化）进程，特别是当CD4+T淋巴细胞＜350个/mm3时，回顾性队列研究的数据分析显示，抗病毒治疗对HCV自然史的影响尚有争议，但是抗病毒治疗可以通过保留或者恢复患者免疫功能，减少艾滋病病毒相关免疫激活和免疫炎症，从而减缓肝脏疾病的进展。因此，对大多数HIV/HCV混合感染者，包括高CD4+T淋巴细胞和肝硬化患者，相对于药物引起肝脏损害，抗病毒治疗的益处更明显。因此，HIV/HCV混合感染者，无论CD4+T淋巴细胞多少，均应积极给予抗病毒治疗。如果患者CD4+T淋巴细胞＞350个/mm3，可以选择先治疗丙肝，待完成阶段治疗后再开始开展抗艾滋病病毒治疗。
（2）治疗方案的选择。HIV/HCV合并感染时，推荐的治疗方案是“TDF+3TC+EFV（或LPV/r）”。但有几点需要注意：
①如果同时开始艾滋病病毒和HCV的治疗，选择治疗方案时，应特别考虑与HCV治疗药物间可能存在的药物间相互作用和药物毒性叠加的情况。
②肝硬化患者应该按照 Child-Turcotte-Pugh评分系统仔细评估肝脏代偿失调的情况。那些经由肝脏代谢的治疗药物，在 Child-Pugh分类属于B和C时，需要剂量调整或避免使用。
（八）抗病毒药物的不良反应
几乎所有的抗反转录病毒药物均可引起或轻或重的不良反应。这些药物不良反应若处理不当，一方面会给艾滋病患者带来不适甚至严重的后果；另一方面也会影响艾滋病患者的服药依从性，进而可能导致治疗失败。在启动抗病毒治疗前，医生必须仔细评估艾滋病患者的基本情况、合并用药及其他合并症（如贫血、心血管疾病、肾功能不全等）既往药物不良反应史等个体情况，结合不同抗病毒药物的特点，选择适当的药物，并应尽可能详细向艾滋病患者解释服药注意事项、可能出现的药物不良反应及其处理措施，使其了解可能出现的症状及其严重程度。并在治疗过程中密切随访，及时发现、处理药物不良反应。
抗反转录病毒药物的常见不良反应包括消化道症状（如恶心、食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等）、肝损伤、肾损伤（如肾功能异常、肾小管功能异常等）、药物过敏（如发热、皮疹）、神经系统损伤（如外周神经炎、头晕、头痛、噩梦、失眠、精神异常等）、血液系统异常（如贫血、白细胞减少等）、骨代谢异常（如骨质疏松、骨量减少等）、其他代谢异常（如脂代谢异常、糖代谢异常、乳酸酸中毒等）等。
1.消化系统反应。比如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等很常见。如齐多夫定，常出现在治疗的前两个月内。但大多数并不严重，在这种情况下仍应鼓励艾滋病患者继续治疗，并可给予对症处理。给予艾滋病患者饮食及药物治疗建议有助于改善症状，如进食时服用抗病毒药物，可以减少某些消化系统药物副反应（除非药物有特别指出进食限制，如依非韦仑应空腹服用）。随着时间推移，这些药物对消化系统的副反应会逐渐好转。若症状持续加重或超过两周，需转诊至指定医院进行评估和治疗。
2.骨髓抑制。骨髓抑制是服用抗病毒药物，尤其是齐多夫定的一种常见副反应。贫血和中性粒细胞减少常在抗病毒治疗开始后的前4个月出现。在此期间应密切地监测血小板、中性粒细胞水平。如果血红蛋白较基线水平下降＞25%或血红蛋白＜90g/L，或中性粒细胞＜0.75×109 mmol/L，则应更换齐多夫定。另外，也可以根据情况予以促红细胞生长素或粒细胞集落刺激因子治疗，适当补充铁剂、叶酸及维生素B12等。
3.皮疹。许多抗病毒药物可引起皮疹，以非核苷类药物最明显，尤其是奈韦拉平。一般发生在开始治疗的第一个月。皮疹的分级见表11-1。
如果是依非韦仑导致的轻度皮疹，通常在3～5 d之后自动消失。如果在奈韦拉平导入期出现轻、中度（1级或2级）皮疹，应延长导入期（200 mg/d）直到皮疹改善，然后增加到全剂量奈韦拉平。如果在导入期后出现轻、中度（1级或2级）皮疹，继续抗病毒治疗并同时用抗组胺药（如氯苯那敏）。如果出现中度皮疹，但不进展也不累及黏膜，不伴有系统症状，可考虑单独用其他非核苷类药物替换（如用依非韦仑替换）。治疗中如果出现中度皮疹伴有发热或黏膜受累，要进行谷丙转氨酶检测，同时应密切监测皮疹变化，并请皮肤科专家会诊做紧急评估，以防症状的进一步恶化。
使用非核苷类药物的任何阶段出现3级或4级皮疹，均应停止所有抗病毒治疗药物，并立即转诊给艾滋病病毒临床专家处理。S-J综合征是奈韦拉平毒性的一种严重表现。待皮疹消失后，重新开始给予不包含非核苷类药物的新的抗病毒治疗方案。
表11-1 皮疹的分级
4.肝毒性。任何的抗反转录病毒药物都有可能导致肝毒性，特别是非核苷类药物。严重的肝毒性常与奈韦拉平有关，可有血清转氨酶升高、黄疸及其他肝炎的临床表现。开始抗病毒治疗前，应评价艾滋病患者先前已存在的肝脏疾病，包括患者HBV和HCV的感染状况及谷丙转氨酶/谷草转氨酶的基线水平。若治疗前艾滋病患者的谷丙转氨酶/谷草转氨酶值正常且HBV和HCV阴性，在接受含有奈韦拉平的抗病毒治疗方案后，谷丙转氨酶/谷草转氨酶升高（＞200 U/L），应停用抗病毒治疗药物。当谷丙转氨酶恢复正常并且症状消失后，艾滋病患者可以在艾滋病病毒临床专家指导下，重新开始采用含依非韦仑的抗病毒治疗方案。在治疗最初的1～3个月内，应该每两周一次或更频繁监测谷丙转氨酶/谷草转氨酶包括肝病症状的发生。
在抗病毒治疗的过程中，合并乙肝感染的艾滋病患者，其谷丙转氨酶或谷草转氨酶的升高与肝细胞损伤的关系更为密切，需要更加密切监测谷丙转氨酶或谷草转氨酶等肝炎症状恶化指标，建议每10～14 d进行一次监测。对合并丙肝感染的患者，发生谷丙转氨酶或谷草转氨酶波动与肝细胞损伤的关系并不密切，但也需要密切地监测谷丙转氨酶或谷草转氨酶和肝炎的症状、体征有无恶化。对任何ALT＞400 U/L的艾滋病患者，或临床上出现了黄疸、瘀点、皮肤容易青紫/出血或扑翼样震颤的艾滋病患者，应立即向肝病专家咨询。此时，应暂停所有抗病毒治疗，并进行对症和支持治疗。
抗结核治疗同样可引起肝毒性，这也是为何不建议抗结核与抗病毒治疗同时进行的原因之一。艾滋病合并感染结核病患者在进行抗病毒治疗肝功能不稳定时，应咨询艾滋病病毒临床专家。
5.周围神经病变。主要是由导致线粒体损伤的去羟肌苷和司他夫定引起，通常出现在开始治疗3个月以后。目前这两种药物临床已基本不用，所以周围神经病变已不多见。对于基线CD4+T淋巴细胞计数较低的艾滋病患者，在抗病毒治疗最初几个月内出现的周围神经损害，要考虑是否由潜在的HIV相关性疾病或巨细胞病毒感染所致。
6.乳酸酸中毒。发生乳酸酸中毒情况较为少见，但一旦发生将有致命的危险，可由任何核苷类药物引起，主要为司他夫定（尤其是与去羟肌苷合用时），通常发生在开始治疗8～9个月后。
正常休息条件下，静脉血浆乳酸浓度约1.0 mmol/L；当血浆乳酸浓度达2 mmol/L时，为高乳酸血症；超过5 mmol/L并伴有pH＜7.25，即可确诊为乳酸酸中毒。对于不能测定血乳酸者，可测定阴离子间隙（anion gap，AG）（正常值8～16 mmol/L）；对于AG＞18 mmol/L，而能排除其他酸中毒（尿毒症、酮症酸中毒、水杨酸中毒等），则提示乳酸酸中毒。
如果在给予抗病毒治疗8～9个月后，艾滋病患者出现难以归类的症状，如没有原因可解释的显著的疲惫乏力、呼吸加快、恶心、呕吐、腹痛、肌肉疼痛和体重减轻等症状时，尤其是先前病情稳定而在几天内迅速出现以上症状的艾滋病患者，需要考虑乳酸酸中毒。晚期患者可有深大呼吸、神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷、心律失常、肝功能衰竭等症候群。如果临床诊断可疑，则应停止抗病毒治疗，有条件者可进行下列检查：①血乳酸浓度。该指标是诊断乳酸性酸中毒的特异性指标。艾滋病患者血乳酸浓度多超过5 mmol/L，有时可达35 mmol/L。如体内乳酸浓度＞25 mmol/L者大多预后不佳；②动脉血pH值是诊断乳酸酸中毒是否同时伴乳酸血症的重要指标；③CO2结合力：乳酸酸中毒时，CO2结合力常小于9.0 mmol/L；④阴离子间隙：通过公式“[Na+]-[Cl-+HCO3-]=阴离子间隙”来计算。乳酸酸中毒艾滋病患者阴离子间隙升高，常大于18 mmol/L，一般可达25～45 mmol/L；⑤HCO3-：乳酸酸中毒时明显降低，常小于10 mmol/L；⑥血丙酮酸：正常人静息状态下血丙酮酸浓度为0.07～0.14 mmol/L，乳酸/丙酮酸正常比值为10：1，一般小于15：1处于平衡状态。发生乳酸酸中毒时，丙酮酸浓度相应增高达0.2～1.5 mmol/L，乳酸/丙酮酸=30：1；⑦血白细胞：乳酸酸中毒时大多增高。
如果怀疑乳酸酸中毒，而没有条件进行上述检查时，应立即转诊到定点医院处理。一旦出现乳酸酸中毒，目前尚无满意的治疗方法，最重要的处理措施是立即停止抗病毒治疗；并予以吸氧；补充维生素，包括维生素B1、B2、B6，烟酰胺、辅酶Q10等；给予碳酸氢钠或氯醋酸纠正酸中毒；有条件者试用不含乳酸钠的透析液进行血液或腹膜透析治疗，可加速乳酸排泄，多用于不能耐受钠过多的老年艾滋病患者和肾功能不全的艾滋病患者。
待艾滋病患者完全恢复后，再重新开始抗病毒治疗，治疗方案可包括加强的蛋白酶抑制剂药物和一种非核苷类药物，也可以使用包括替诺福韦或阿巴卡韦的核苷类药物。
7.胰腺炎。多见于服用司他夫定或去羟肌苷的艾滋病患者。虽然不常见，但可能出现非常严重的后果，特别是服用去羟肌苷+司他夫定的艾滋病患者。对于出现严重上腹痛、恶心和呕吐的艾滋病患者，需检查淀粉酶。但应注意当出现急性胰腺炎时，血清淀粉酶水平一般在正常范围内，如果疑似胰腺炎，应将艾滋病患者转诊到专家组成员进行评估。可以使用腹部超声波扫描或CT、核磁进行放射性检查，确定肿胀、变大的胰腺。
如果确诊胰腺炎，所有抗病毒药物应立即停止（不可逐渐减量）。当艾滋病患者临床症状消失并且淀粉酶下降后，考虑重新采用含有的抗病毒治疗，但不要再使用去羟肌苷或司他夫定。
8.代谢综合征。脂肪代谢异常包括两部分内容：脂肪沉积和脂肪萎缩。这是抗病毒治疗的远期不良反应，通常在开始治疗后的数月或几年后出现，发生率为20%～80%。脂肪沉积多见于腹腔、上背部、乳房、皮下组织。有些艾滋病患者会同时出现腹部肥胖、高血压、高血脂和胰岛素抵抗，即代谢综合征或X综合征，脂肪萎缩主要见于面部、四肢和臀部。
脂肪沉积多见于应用包含蛋白酶抑制剂药物的抗病毒治疗方案的艾滋病患者，但其发病机理不明。没有接受过蛋白酶抑制剂（药物治疗的艾滋病患者也可出现脂肪沉积）。脂肪沉积有时候也可以不伴有高血脂。发生脂肪沉积的危险因素包括肥胖、基线CD4+T淋巴细胞计数低或者老年人。脂肪萎缩主要见于应用核苷类药物，特别是司他夫定的艾滋病患者。齐多夫定或去羟肌苷引起脂肪萎缩的概率要小一些。其机理可能为药物抑制了线粒体多聚酶γ，导致线粒体DNA耗竭。发生脂肪萎缩的危险因素包括应用核苷类药物（如司他夫定、齐多夫定等）、CD4+T淋巴细胞最低值＜200个/mm3和老年人。
代谢综合征显著增加发生心脑血管疾病的风险，但是目前对脂肪代谢异常还没有理想的治疗方法。低脂饮食和有氧运动可以改善脂肪沉积，但会加重脂肪萎缩。生长激素、生长激素释放激素、噻唑烷二酮类药物、睾丸酮等曾用于治疗脂肪沉积，但并没有得到公认的结果。初步研究表明，二甲双胍可以改善胰岛素敏感性、减少腹腔内脂肪，整形手术也可以用来治疗脂肪沉积和脂肪萎缩。用非核苷类药物替换蛋白酶抑制剂药物可能会对脂肪沉积有部分疗效，用替诺福韦（或阿巴卡韦替换司他夫定会逐渐改善脂肪萎缩）。也有研究表明，用齐多夫定替换司他夫定也会改善脂肪萎缩，但只有＜40%的艾滋病患者有效。