抗病毒治疗依从性
抗病毒治疗的依从性，对整个抗病毒治疗工作的成功具有举足轻重的作用。临床研究结果显示，良好依从性与促进和成功的病毒学抑制有关，为确保抗病毒治疗的有效性，要保证95%以上的治疗依从性。
（一）依从性的定义
依从性就是患者遵从医师提出的治疗或干预措施的程度。目前，国内外对服药依从性的测定方法、依从性的定量指标尚无统一的标准。临床和科研活动中，常用一段时间中患者的实际服药量占医生医嘱规定的服药量的百分比来表示其依从性。
服药依从性监测是保证有效的抗病毒治疗的关键。依从性差可以导致病毒学治疗的失败，引起艾滋病病毒耐药，最终导致免疫系统的崩溃和临床治疗失败。从公共卫生角度看，艾滋病病毒耐药性的出现可以引起更深远的影响。目前一线抗反转录病毒药物品种有限，尽管二线药物治疗方案在中国可以使用了，但是目前的首选方案仍然是尽可能延长患者使用一线药物的时间。除非病毒耐药情况的出现，可能导致一线药物不能继续用于艾滋病治疗。
（二）抗病毒治疗依从性影响因素
影响艾滋病患者依从性的因素可以从以下几方面分析：
1.治疗方面的因素
（1）治疗方案的复杂性。治疗方案的复杂程度（如对服药种类、服药量、服药次数、服药时间的诸多要求）与患者的依从性呈负相关。随着治疗复杂性的增加，患者在不同药物的服用时间、剂量、方法上容易产生混淆，从而导致依从性降低。
（2）药物的不良反应。药物产生的近期反应（如头晕、恶心等）和长期不良反应（如肝功能的损伤和骨髓抑制引起的贫血等）及其出现的频度和严重程度，都与依从性相关。高效联合抗反转录病毒（HAART）治疗显著改善了患者的主要症状，但是服药后也会出现头晕、恶心等，有些不良反应随着服药期的延长会相应减少，有些不能耐受的不良反应经过辅助治疗是可以缓解的。患者不应由于出现药物不良反应就自行停药，而应由专科临床医生对不良反应进行综合的判断和处理，但如果这时患者的不良反应得不到关注和治疗，患者很可能因为不能耐受而停服或漏服药物。
（3）治疗时间的长短。现阶段抗病毒治疗要求终身服药，而治疗时间越长，患者对每天服药行为出现倦怠情绪，服药依从性会变差。所以在持续的HAART治疗过程中，加强依从性的干预措施非常重要。在治疗早期，通常六个月内，患者由于不耐受药物不良反应，是最能脱失的阶段，也要特别注意。
（4）医疗服务质量和医患关系。医疗服务质量不高、医生与患者间沟通不畅、患者对医生信任度不够，均可对依从性产生不利影响。所以，医生不光要对患者诊断治疗，还要对患者进行依从性的咨询和教育，并且要贯穿治疗的整个过程。
2.患者的因素
患者因素包括患者的年龄、文化程度、精神状态、对药物疗效的认知、自我管理能力、生活状态的稳定程度、高危行为（如吸毒）等，可能与依从性的好坏密切相关。年轻、文化程度低、精神沮丧、对药物疗效的认识不足、没有工作、有吸毒高危行为等都会降低服药的依从性。在儿童患者中，服药依从性除了和年龄有关（儿童年龄大会降低服药的依从性），主要和父母/监护者及家庭因素有关。包括父母/监护者和儿童的交流状况，父母/监护者解决问题的能力，父母/监护者对患者及抗病毒治疗的认识，家庭的生活质量等。
3.社会环境因素
社会、社区对患者的理解、支持和关怀，卫生服务体系是否健全（包括抗病毒药物的供给、医疗服务的可及性等）对提高患者依从性非常重要。
如果社会环境存在明显的歧视、患者不敢将感染和服药情况向外界暴露，特别是静脉吸毒、男男性行为、孕妇、就学儿童等人群，除了艾滋病病毒感染，还存在多重心理压力，在某些不便于服药场合活动，可能会出现漏药行为。长时间的服药，需要家人、朋友、同伴的精神支持和鼓励，如果缺少这样的支持环境，患者也可能做不到长期坚持治疗。
（三）抗病毒治疗依从性的评估
1.服药数量评估方法
目前，国际上较常见使用的测定服药依从性的方法有三种：
（1）患者自我报告法：包括访谈、患者自填问卷等。这种方法的优点是测定方便，费用低，信息易收集，便于确定患者未按规定服药的原因，但它仅能反映患者的近期或平均依从性水平。由于患者存在迎合医生、回忆偏差等可能原因，依从性程度易被高估，但患者报告的忘记服药的信息还是比较可信。
（2）药片计数法：医护人员通过清点患者药瓶中实际剩下的药片数和应剩余的药片数，以此衡量患者服药的依从性。这种方法只能了解一段时间的平均依从性水平，而对患者的服药方法、时间等的依从程度却不得而知，且存在药瓶忘带及患者随访前倒出药片作假等弊端，但相对于患者自我报告法而言更接近实际。
（3）电子检测药盒法：借助特制药瓶盖上的电子芯片，记录开盖次数，然后经扫描瓶盖将下载的数据进行分析，得出服药依从性的水平和服药时段的模式等。这种方法有数据真实、详尽的优点，是目前被认为评估依从性较准确的方法，但由于费用原因，在广大资源有限的发展中国家普遍推广还存在一定困难。
2.依从性评估的内容和时机
对患者的抗病毒治疗依从性进行评估非常重要，有些评估时机非常重要，为此在治疗前应先问清患者联系方式。包括完整准确的地址、电话号码、患者经常光顾的场所等。在抗病毒治疗开始前，护士应向每一位患者解释有关抗病毒治疗及治疗依从性的基本知识。在治疗机启动后，还要定期评估服药依从性状况。
（1）服药基本知识评估：包括介绍整个抗病毒治疗的程序，强调应达到＞95%的依从性并须终身服药以保证治疗的成功；抗病毒药物是可以救命的药，但你的生命取决于你是否每日都能按时按量服药；抗病毒药物有可能会带来不良反应，大多数不良反应会自行消失。有些不良反应可以通过调整饮食或其他药物来缓解，可制订一个方案以便提供支持，帮助正确服药；如果服药后出现不适，应积极与经治医生联系沟通，寻求帮助。在任何情况下都不应由于不良反应自行随意停止服用抗病毒药物，除非已经向医生咨询并得到认可；如果服药不规范（不遵守服药方法），疾病会继续进展，身体状况会变差。(https://www.daowen.com)
（2）服药过程中评估：接受抗病毒治疗后的患者应在每一次就诊中评估依从性。患者服用其他药物时也应评估药物治疗依从性，例如机会性感染预防。务必要意识到依从性会随着时间改变。医务人员必须了解每位患者的下列信息：患者是否遵照医嘱服药、漏服的量、患者在服药方面存在哪些困难、哪些措施有助于患者服药等。
如果患者没有按预约来就诊，应给患者打电话，如果没有回应，应开展家访。必须做到：永远不要放弃任何未按预约来就诊或追踪联系失败的患者。
（四）改善抗病毒治疗依从性的策略
1.抗病毒治疗前后的患者宣教
艾滋病抗病毒治疗依从性的重要性已经得到了普遍认可，尽管宣教本身不能完全足够的提高患者治疗的依从性，但是这个方面确是十分重要而不能缺少的。可以采用在患者服药前预约三次门诊的方法观察患者依从性。对于CD4＜200个/mm3的患者，可以先给予复方新诺明治疗训练并考察患者服药依从性。患者在服用抗病毒药物之前及过程中，都需要不断地接受治疗依从性重要性，以及良好依从性与治疗效果和防止耐药性产生之间关系的教育。在每次随访或者患者取药，或者利用其他任何有可能见到患者的机会，询问患者的服药依从性情况并继续不断地强调依从性的重要性。这样做可以及时发现患者在依从性方面存在的问题，并帮助患者来解决他们所遇到的困惑。患者也许在治疗开始时对得到的宣教当时理解，但是由于时间和记忆的关系，会将一些问题忘记，或者由于文化程度的原因，对医务工作者所讲的内容理解不准确。那么，后续对治疗依从性的强调和询问，则对这些问题起到弥补和解释的作用。同时，根据患者所遇到的具体情况进行具体分析，解决方案也更具有针对性。
在询问患者依从性时要具有一些技巧。患者本身非常明白依从性不好会令医生不满意，为防止患者为了迎合医生满意而做出与实际情况不符的回答，或者试图用简单的回答来掩饰真实的情况，就要做到询问的问题具有针对性、非判断性。问题本身不能只期待答案为是或者否，而应该是开放性的，并允许患者有否定性回答的余地。例如，医务工作者如果问这样的问题：“你是否按照医生的要求服药了？”，通常得不到真实的回答，因为这样的提问本身就暗示着如果患者回答“否”的话，则意味着这个患者不是很配合医生的患者，是没有听医生的话。这个问题将应该调整为：“我们理解服药，尤其是每天按时按量服药非常困难，因此我们想看看你是怎样服用抗病毒药物的，每次都遇到了哪些困难？”同时也应该特别提示一下要检查的时间范围，因为在没有特别强调时间范围时，患者往往也容易挑自己情况最好的状况来告诉医生，对服药不好的时间段就闭口不提了。因此，还应该在上述提到的问题的基础上再附加一句：“昨天你大概漏服了几片药？”。同时，除了询问近1～2 d的服药情况外，为了观察远期的服药情况，尤其是包含周末时间里的服药情况。因为周末是服药习惯最容易被打破的时间，医生还可以询问7 d左右的服药依从性状况。
2.同伴教育
同伴教育是在治疗对象中选择态度积极并有影响力的人作为同伴教育者，进行预防知识强化培训，鼓励他们以适合该人群的方式，通过一对一或多个同伴之间的交流，宣传艾滋病预防知识，传授正确使用安全套、拒绝危险性行为等技能，讲授自己接受治疗的感受。针对治疗对象流动性大、具有一定隐匿性的特点，医务人员支持和配合同伴教育者来开展教育活动和发放宣传品。同伴教育是具有相同背景、共同经历或由于某些原因使其具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能，以实现教育目标的一种教育形式。通过一对一或小组交流的活动方式，向同伴讲述自己的经历（如患病及治疗的经历）、体会（如接受治疗的感受）、认识（如对治疗方式、治疗注意事项的认识），以唤起共鸣，达到治疗依从性有所提高的目的。
在对治疗对象进行同伴教育的同时，还邀请家属参加培训，也让他们了解治疗的过程、方式，家属需要配合对治疗对象的监督治疗，督促按时服药、按时复诊。
同伴教育对提高患者的参与程度和治疗依从性将起到重要的作用。在全世界的许多项目中，同伴计划都被用于在静脉吸毒者和年轻人中宣传吸毒危害和感染艾滋病高风险的相关知识。同伴可以告诉患者项目的程序、处理副作用、服药方案等信息。因为同伴之间有相似的经历，因此在接受适当的培训后，同伴会成为优秀的支持队伍。通过对同伴进行适当的培训和监督，外展服务工作者的许多工作任务都可以由同伴很好地完成。
3.优化抗病毒药物及方案
目前，所有的抗反转录病毒药物都具有毒副作用。即使是最常见的轻微副作用，也会影响患者服药的依从性和治疗的连续性。特别是当患者不了解这种副作用和没有及时向医生报告时，其影响程度会更为严重。医生必须权衡和调整治疗方案（同时需兼顾美沙酮治疗的效果），以保证患者获得最好和最易接受的治疗。对于抗病毒治疗早期常见的轻微副作用，采取简单措施即可处理。某些情况下需要对症治疗，如止泻或镇痛。如果出现严重的副作用或危及生命的毒性反应，则有必要改变或调整治疗方案。
选择简单的、日服药片量少的治疗方案比较理想，可以提高治疗依从性。
4.建立良好的医患关系
医护人员首先应该与每个患者都建立坦诚沟通的渠道，与患者交流的内容应包括所有与治疗依从性相关的问题，医护人员必须以真诚和尊重患者的态度询问患者的生活情况。如果患者感受到了医护人员的支持、关心和平等的态度，他们就会倾向于坦诚地与医护人员讨论自己的服药依从性情况和存在的困难。常规治疗中，简短的谈话也可以建立患者对医生或护士的信任。
为了确保治疗的成功，医疗卫生人员必须保持支持的、没有偏见的态度和行为，鼓励患者说出自己的依从性及其他问题，时刻注意保护患者的隐私、具备普遍性防护的知识以及社会心理支持的能力。
（五）依从性不佳的处置
当发现患者出现服药依从性困难或者未达到病毒抑制时，要寻找问题所在，提出解决建议，并跟踪患者后续的表现。可以考虑按以下步骤处理：
1.寻找问题所在
患者可能存在其他药物本身的副作用，严重的艾滋病和其他健康问题，治疗态度、动机问题，家庭、工作及其他社会因素，精神和心理健康问题（如抑郁），医护人员对患者的态度等。
2.安排支持依从性的方法
指派专人负责帮助患者提高依从性或对患者进行监督管理，让患者加入外展活动或同伴活动，帮助患者与其他进行抗病毒治疗的患者建立联系，或者建立更适合同伴教育和便于组织、引导的小团体。如果有必要，可以与患者的配偶或者家庭成员交流，并获得他们的帮助。
3.制订个体化方案
有的患者三餐非常规律，那么就可以应用三餐的时间作为每天服药的提示，在饭前或者饭后服用药物。有的患者每天起居非常有规律，则可以用起床和睡觉的时间作为服药的提示等。
做好上述工作，对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人规范的随访管理是关键。