三、心肌梗死
心肌梗死（ｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ）是指在冠状动脉粥样硬化基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应部位的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。临床表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶谱升高，特征性心电图改变，出现严重心律失常、心源性休克和心功能不全等。是冠心病的严重类型。
（一）病因
心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化。当冠脉动脉管腔严重狭窄＞７５％，而侧支循环尚未充分建立，一旦血液供应减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血时间达１ｈ以上，即可发生心肌梗死。常见原因如下。
（１）冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血，管腔内血栓形成，管壁持续性痉挛，造成管腔闭塞。
（２）出血、脱水、休克、外科手术或严重心律失常使心排血量骤降，冠状动脉血流量锐减。
（３）过度劳累、情绪激动使心肌耗氧量剧增，冠状动脉血液供应不足。
本病男女之比为（２～５）∶１，４０岁以上占绝大多数，冬春季节多发，北方发病率高于南方。发病危险因素有原发性高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、用力大便等。
冠状动脉闭塞大致需６ｈ后才会出现明显的组织学改变，梗死部位心肌呈灰白或淡黄色，急性心肌梗死需６～８周才能完全愈合。
（二）临床表现
与梗死面积的范围、大小、部位、侧支循环建立情况密切相关。
１．先兆症状有半数以上的患者在发病前数日至数周出现乏力、胸部不适、活动时心悸、气促、心绞痛等症状。心绞痛发作的性质改变、发作次数更频繁，程度严重，持续时间更长，硝酸甘油疗效差，诱因不明显。此时心电图呈明显缺血性改变。如发现先兆及时处理，可使部分患者避免发生心肌梗死。
２．典型症状
（１）疼痛：是最早出现的、最为突出的表现。其部位、性质及放射大多与心绞痛相似，但程度更重，患者常恐惧、烦躁不安、大汗淋漓，伴压榨、窒息、濒死感。时间长达数小时或数天，服用硝酸甘油及休息疼痛不能缓解。常发生于清晨或安静时，多数诱因不明显。少数患者疼痛可向颈部、上腹部、背部等处放射。个别心肌梗死患者可无疼痛，开始即表现为心功能衰竭或休克。
（２）全身表现：患者烦躁不安、面色苍白、大汗，常有中、低热，持续约一周左右，亦常出现心动过速或过缓。
（３）胃肠道症状：常见恶心、呕吐和上腹部胀痛，重者有呃逆。(https://www.daowen.com)
（４）心律失常：绝大多数患者并发有心律失常，多发生在发病初１～２周，尤以２４ｈ内发生率最高。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，以室性期前收缩最多见，特别是成对的、频发的、多源的或呈ＲｏｎＴ现象的室早及短暂的、阵发性室速，多为心室颤动的先兆。下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。
（５）低血压和休克：疼痛时血压下降，如疼痛缓解而收缩压仍低于８０ｍｍＨｇ，患者表现为面色苍白、血压下降、脉搏细速、大汗淋漓、烦躁不安、皮肤湿冷、尿量减少，神志迟钝，则为休克表现。如无其他原因，应考虑心源性休克。因心肌广泛性坏死，心肌收缩无力，心排血量急剧下降所致。多发生在病后数小时至一周，发生率约为２０％。
（６）心功能不全：绝大多数为左心功能不全，可见于病初几天或疼痛、休克好转阶段，为梗死后心肌收缩力显著下降或不协调所致，表现为程度不同的呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等左心衰竭症状，重者出现急性肺水肿。随后还可能出现右心衰竭的表现。
３．体征
（１）除心肌梗死极早期血压可升高外，几乎所有患者都有不同程度的血压降低。
（２）患者可出现心律失常、休克、心功能不全的相应体征。
（３）心浊音界正常或增大，心率多增快，少数患者可减慢，心律不齐，第一心音减弱，可闻及第四心音或第三心音奔马律，部分患者在心前区可闻及收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音。亦有部分患者可在第２～３ｄ出现心包摩擦音。
（三）急救要点
１．休息第一周应绝对卧床休息。进食、排便、个人卫生都要予以协助。避免不必要翻动，必须翻动时动作要轻柔，减少探视，保证患者足够的休息与睡眠。第二周可在床上被动或主动活动肢体，防止下肢静脉血栓形成，以后可逐步离床，活动范围由室内延伸到室外，活动量逐渐增加，适度活动可增加机体对氧摄入及氧利用能力，有利于患者活动耐力的恢复。有并发症者，应适当延长卧床时间。
２．饮食给予低盐、低脂、清淡、产气少、无刺激、易消化饮食，少食多餐，进食不宜过快过饱。一般发病第一周流质饮食，第二周改为半流质，第三周软饭，第四周恢复普通饮食。严禁烟酒。
３．吸氧间断或持续鼻导管或面罩吸氧２～３ｄ，严重者应加压给氧。
４．保持大便通畅向患者解释保持大便通畅的重要性，指导患者采取通便的措施。如饮食中应及时添加纤维素食物；每日清晨给予蜂蜜２０ｍＬ加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；允许活动时，及早适量活动；必要时给予缓泻剂，促进排便通畅。
５．解除疼痛应尽快解除急性心肌梗死患者的疼痛。常用药物有：①吗啡，５～１０ｍｇ皮下注射；②哌替定（杜冷丁）５０～１００ｍｇ肌内注射；③硝酸甘油０．６ｍｇ含化；④硝酸异山梨醇酯５～１０ｍｇ含化；⑤哌替定＋异丙嗪（非那根）行亚冬眠治疗，常用于疼痛严重者。