三、诊断
（一）判断是否为消化道出血
根据上述临床表现，对大多数患者诊断消化道出血并不困难。值得注意的是，对于呕血，应注意与口腔、鼻、咽喉出血及咯血（表3-3）鉴别。对于黑便：①应注意患者描述是否正确，必要时请患者摄下照片或医师亲自观看。②注意有无进食动物血、服用铁剂或铋剂等经历。③大便隐血试验阴性，可排除消化道出血。当患者以体循环失代偿为突出表现时，应注意与感染性休克、过敏性休克、心源性休克、重症急性胰腺炎及腹腔内实质脏器破裂等疾病相鉴别。
表3-3 呕血与咯血的鉴别
（二）评估失血量及严重度
当失血量＜400 mL 时，由于轻度的血容量减少可很快被组织间液和脾脏储血所补充，一般无症状。失血量＞500 mL、失血速度快时，患者可有直立性低血压，即立位较卧位血压低10 mmHg 以上，伴有头晕、乏力、心动过速和血压下降等表现。表3-4 总结了生命体征与失血量的大致关系。
表3-4 根据休克指数判断失血量
（三）判断出血是否停止
肠道积血一般需经3 日才能排尽，故不能以黑便作为活动性出血的指标。下列表现应考虑活动性出血：①仍反复呕血、黑便，肠鸣音活跃。②周围循环不稳定：脉率快、收缩压低、中心静脉压低。③红细胞计数、血红蛋白测定持续下降。④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。
（四）判断出血部位及病因
1.病史和查体(https://www.daowen.com)
在扑朔迷离的出血部位及众多病因中，如何尽早、准确获得结论，需要有正确的诊断思路，病史和查体对于诊断思路至关重要。基于此，借助各种检查方法获得客观证据，最后完成诊断。
常见的典型病史和阳性体征对诊断的提示如下：呕血、黑便，伴中上腹周期性、节律性、慢性疼痛，提示消化性溃疡；大量呕鲜血，有慢性肝病史，查体发现肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，多系肝硬化门静脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血；剧烈恶心、呕吐后呕出鲜血，提示食管贲门黏膜撕裂伤；慢性持续黑便或大便隐血试验阳性伴消瘦，要警惕胃癌；有服用损伤胃黏膜药物（如非类固醇消炎药、肾上腺皮质激素等）或严重创伤史，要考虑急性出血性胃炎；60 岁以上有肠梗阻和便血者，要考虑结肠肿瘤；60 岁以上有冠心病、心房颤动病史者出现腹痛及便血，应考虑缺血性肠病；黄疸、发热、腹痛伴消化道出血，应考虑胆道出血。
2.提供客观证据的常用检查
（1）内镜检查：对于消化道大出血者，一般应在体循环稳定后24 h 内进行。经积极止血、补充血容量等措施后，仍有活动性大出血时，应创造保障体循环相对稳定的时机，进行内镜检查，根据病变特点行内镜下止血治疗，有利于及时逆转病情，减少输血量及缩短住院时间。
对内镜下出血病灶进行分型（表3-5）有助于评估上消化道病灶再出血的概率。
表3-5 上消化道出血Forrest 分型
当胃肠镜未能发现出血病灶时，首选胶囊内镜了解小肠情况。推进式小肠镜因通常难以观察完整小肠而不宜作为一线选择，多在胶囊内镜的基础上有针对性地进行深入观察、取活检或治疗时使用。
（2）选择性血管造影（DSA）：当内镜未能发现病灶，估计有消化道动脉性出血时，应行选择性血管造影及血管介入治疗。在动脉造影前半小时，若病情允许，应停用缩血管药物，以提高动脉造影的阳性率。
（3）CT 扫描：腹部CT 扫描对于有腹部包块、肠梗阻征象的患者有一定的诊断价值，特别是既往有腹部血管手术史（如腹主动脉瘤修补术）后便血，怀疑有主动脉小肠瘘的患者可安排此项检查。
（4）临时放置胃管：当消化道出血部位不明时，临时放置胃管有助于判断出血部位。