二、急性心肌梗死
急性心肌梗死（AMI）是心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久的急性缺血而导致的坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清坏死标志物增高，以及心电图进行性改变，可发生心律失常、心力衰竭和休克，属冠心病的严重类型。
本病多属于“真心痛”“厥心痛”范畴，并与“厥脱”“暴脱”“喘厥”等相关。
（一）病理机制
急性心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。研究证实，绝大多数的心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。心肌梗死后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭均可使冠状动脉灌流量降低，心肌坏死范围进一步扩大。
（二）病因病机
本病与外感六淫、内伤七情、饮食失调、肾元渐衰等因素相关。
本病病位在心，涉及肝、肾、脾、肺等脏器，病理性质以本虚标实为主。本虚主要表现在阳虚、气虚、阴虚，标实主要为由虚而导致的气滞、瘀血、痰阻等。临床表现在两方面：其一为邪气痹阻更甚，心脉闭塞，血流断绝，不通则痛，故胸痛剧烈，持续不解；其二为素体本虚，在发展过程中，往往较快出现脏腑亏损，以心的阴阳不足多见，导致血行不畅，心阳痹阻，胸阳不展而发病。若正不胜邪，还可以出现心阳欲脱之危候。本病常并发其他辨证，如心之气血不能接续则出现脉结代；阳气匮乏，水气凌心射肺则出现喘息不得卧；严重者出现心阳暴脱之危重症；或因气血阴阳不得顺接而出现厥证。
（三）诊断要点
有典型的临床表现、特征性的心电图和心肌酶谱的动态变化基本可诊断，有条件的应做冠状动脉造影以确诊。典型的临床表现为：剧烈而持久的胸骨后疼痛，服用硝酸甘油不能缓解，烦躁不安，出汗，濒死感。美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）联合颁布了最新的全球心肌梗死统一定义，该定义将敏感性和特异性更高的生化标志物—肌钙蛋白（cTn）作为诊断的核心项目。新版定义的心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标。①缺血症状。②新发生的缺血性ECG改变：新的ST-T段改变或左束支传导阻滞（LBBB）。③ECG病理性Q波形成。④影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。⑤冠状动脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。老年人心肌梗死症状常常不典型，加之并发症多，早期心电图及心肌酶谱变化亦不明显，诊断比较困难。如只有一项明显异常，也应考虑本病，按心肌梗死处理，密切观察其病情变化，反复做心电图、心肌酶谱检查以明确诊断。若老年人突发原因不明的意识障碍、眩晕、休克、心力衰竭、严重的心律失常，亦应考虑本病。
本病应与神经精神系统疾病、急腹症、肺炎、心绞痛相鉴别。
（四）辨证论治
1．辨证要点
本病辨证当以虚实为纲。气滞、血瘀、痰浊、阴寒痹阻心脉者属实；阴阳气血亏虚，心脉失养者属实。标实应辨气滞、血瘀、痰浊、阴寒的偏盛。气滞为主，闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦；血瘀为主，胸部刺痛，固定不移，舌紫暗，脉涩；痰浊偏盛，胸中闷塞而痛，苔浊腻，脉滑；阴寒偏盛，胸部刺痛，受寒易发，舌苔白滑，脉沉。本虚应辨别阴阳气血亏虚的不同。
2．治疗原则
本病治疗原则为先治其标，后治其本。标实当通，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰，尤重活血通脉；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，分别予以补气温阳、滋阴益肾，尤重补益心气。发作期间，首先选用速效止痛之药剂，以缓解心痛症状；其次须辨清证候之危重顺逆，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品，采用中西医结合救治。
3．证治分类
（1）气虚血瘀证。
症状：胸闷胸痛，动则加重，伴短气，乏力，汗出，心悸。舌体胖大，有齿痕、瘀斑或瘀点，或舌黯淡，苔薄白，脉细无力或结代。
证候分析：心主血脉，心气不足则无力鼓动血脉，血行不畅，心脉痹阻，故见胸闷心痛；劳则气耗，故动则痛甚；气为血帅，气虚则运血无权，血运不达四肢，百骸失于充养，故见短气、乏力；汗为心之液，心气虚则心液失于固摄，故易汗出；寸口脉动应于心，心气虚则心血不能接续，脉道失充，故脉细或结代；舌为心之苗，舌质淡胖，瘀点、瘀斑、紫暗，均为气虚血瘀之象。
治法：益气活血，通脉止痛。
代表方：保元汤合血府逐瘀汤加减。
常用药：黄芪、党参益气通脉；桂枝、炙甘草助心阳，通经脉，鼓舞气血运行；丹参、川芎、赤芍、红花、桃仁活血化瘀；檀香、砂仁、薤白、厚朴理气宽胸。
失眠，加酸枣仁、五味子安神定志；气虚及阳，阳失温煦，见畏寒怕冷、肢凉不温，加肉桂、淫羊藿、炮干姜温助阳气；阳虚不化，痰浊瘀阻，见胸脘满闷、恶心呕吐，加半夏、石菖蒲、瓜蒌化痰；瘀血明显，疼痛甚者，加元胡、川楝子行气活血止痛。
（2）痰瘀交阻证。
症状：突发胸痛，胸闷如窒，肢冷，甚则晕厥，恶心呕吐，或形体肥胖，素食肥甘厚味。舌质黯，边有瘀点，苔厚腻，脉滑或涩。
证候分析：痰瘀交阻，停于心胸，闭阻心脉，故突发胸痛，胸闷如窒；痰瘀痹阻，胸阳失展，则见肢冷；痰瘀交阻，气血阴阳不相顺接，故晕厥；痰浊上犯，胃失和降，则恶心呕吐；形体肥胖为痰浊停滞之象；舌质黯，边有瘀点，苔厚腻，脉滑或涩均为痰瘀交阻之象。
治法：化痰泄浊，活血化瘀。
代表方：温胆汤合桃红四物汤加减。
常用药：半夏、陈皮、竹茹豁痰泄浊；桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀。胸闷为甚，苔白腻或垢浊，加桂枝、薤白、石菖蒲温阳泄浊；痰浊化热，见胸脘烦热，大便干结，口苦，苔黄腻者，加黄连、制大黄通腑泄热；血瘀较甚，疼痛较剧者，加失笑散活血化瘀，散结止痛；气滞胸脘，胀痛甚者，加香附、郁金理气止痛。
（3）气阴两虚证。
症状：胸闷胸痛，短气乏力，口咽干燥，大便干，或有低热。舌黯红，苔薄少，脉细数无力或结代。
证候分析：气为血帅，气虚则运血无力，阴血同源，阴虚则脉络涸涩，气阴两虚则血行不畅，脉道干涩，心脉瘀阻，故见胸闷胸痛；气虚则乏力气短；阴液亏虚，上不能滋润口咽，下不能濡润大肠，故见口咽干燥，大便干；阴虚生热，故见低热。舌黯红，苔薄少，脉细数无力或结代均为气阴两虚兼瘀血的表现。
治法：益气养阴，活血通络。
代表方：生脉散加减。
常用药：人参、西洋参、麦冬、五味子益气生津；丹参、桃仁、赤芍、川芎活血化瘀；心阴虚甚，见心悸盗汗，心烦不寐，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤滋阴安神；肾阴虚甚，见耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，加熟地、女贞子滋补肾阴；阴虚阳亢，头晕目眩，舌麻肢麻，面部烘热，加怀牛膝、钩藤、石决明滋阴潜阳；气阴两虚，心失所养，脉结代明显者，加炙甘草、干地黄、桂枝益阴复脉。(https://www.daowen.com)
（4）心肾阳虚证。
症状：猝然胸痛，胸闷气短，四肢不温，平素畏寒肢冷，腰酸耳鸣，夜尿清长，唇甲淡白。舌紫暗，或舌淡苔白，脉沉细或结代。
证候分析：病久体虚，损及心阳，胸阳不振，不能鼓动血脉，则心脉瘀阻；阳虚则寒盛，或因寒邪入侵，致寒凝胸中，心脉挛急不通，故见猝然心痛；胸阳不振，宗气失于充养，则胸闷气短；阳气不足，血脉失于温煦，气血不能布达四肢末端，故见四肢不温，畏寒肢冷；腰为肾之府，耳为肾之窍，肾阳虚不能温阳则见腰酸，不能充养肾窍则见耳鸣；肾阳亏虚，开合失度，膀胱不约，故见夜尿清长；阳气虚弱，脉气鼓动无力或不能接续，故脉沉细或结代；唇甲淡白，舌紫暗，或舌淡，苔白，皆为心肾阳虚，阴寒内盛，血行瘀滞之征。
治法：温补心肾，祛寒通脉。
代表方：右归饮合当归四逆汤加减。
常用药：附子、肉桂温补肾阳；熟地黄滋肾填精；山茱萸、枸杞子滋肾养肝；杜仲补肝肾，壮筋骨；山药、甘草补中养脾。
寒气盛，胸痛彻背，重用附子、干姜，加川椒温阳散寒；阳虚水泛，水气凌心射肺，症见喘息不得卧、心悸、水肿者，加葶苈子、车前子利水通阳；阳损及阴，阴阳两虚，症见心悸盗汗，五心烦热，加麦冬、五味子滋阴清热；阴竭阳脱，四肢厥逆，大汗淋漓或汗出如油，神志淡漠或烦躁不安，面色唇甲青紫，脉沉微者，重用附子，加煅龙骨、煅牡蛎回阳固脱，病情危重者用独参汤大补元气。
（五）西医治疗
心肌梗死急性期的治疗原则为：挽救濒死的心肌，保护和维持正常的心脏功能，预防梗死心肌范围的扩大，缩小心肌缺血的范围，及时处理心律失常、心力衰竭等各种并发症。
1．一般治疗
（1）心电、血压、呼吸监护：密切注意病情的变化，保持静脉通道的畅通，持续低流量吸氧。
（2）缓解疼痛：哌替啶50～100 mg肌内注射，或吗啡5～10 mg皮下注射，也可用硝酸甘油0.3 mg或异山梨酯5～10 mg舌下含服，或使用硝酸酯类静脉制剂。急性期患者血压低者，应避免使用硝酸酯类药物。
（3）控制饮食：饮食清淡易消化，避免饱餐，保持大便通畅，必要时可服用缓泻剂，注意出入量的变化。
（4）预防血栓：卧床休息时，做一定的下肢被动运动，预防静脉血栓的形成。抗血小板治疗，抑制血小板凝聚，可口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷等。
2．溶栓治疗
应及早采用溶栓治疗，恢复心肌的灌注，挽救濒死的心肌，缩小梗死的范围，保护心室的功能，并消除疼痛。适用于发病6小时内，相邻两个或两个以上导联ST段抬高≥0.2 mV，年龄小于70岁，无其他禁忌证者。常用尿激酶等静脉给药。
（六）综合治疗
1．针灸
（1）体针取内关、间使、阴郄、膻中、巨阙。寒凝心脉加关元、气海，痰浊痹阻加丰隆、太渊，瘀血阻络加膈俞、血海，心肾阳虚加肾俞、足三里，阳衰气脱加人中、素髎，心脾两虚加脾俞、足三里，惊恐不安加神门，恶心呕吐加中脘、公孙，尿少浮肿者加阴陵泉，胸闷气急者加天突。发作期每日针刺2次或数次，10次为一个疗程，缓解期每隔1～2日针刺1次，30次为一个疗程。亦可加灸，每次取2～3个穴位，温针，或艾条灸。
（2）耳针取心、肾、脾、交感、内分泌、皮质下、神门，每次3～5穴，发作期用毫针强刺激，留针30分钟，缓解期用毫针弱刺激，或埋王不留行籽。
2．外敷疗法
（1）心通膏：制成小贴膏剂，每张5分宽，选心俞、内关、膻中、天池，各贴一张，每周2次，2月为1个疗程。功用：活血化瘀，芳香止痛。
（2）桃仁栀子糊：上2味研末，加蜜调成糊状，摊敷心前区，以纱布覆盖，开始3日1次，用2次后7日1次，6次为1个疗程。功能：活血止痛。
（七）临证备要
1．芳香理气、活血止痛中成药的运用
（1）复方丹参滴丸：由丹参、三七、冰片组成，具有活血化瘀、理气止痛的功效，适用于气滞血瘀所致的胸痹。
（2）速效救心丸：由川芎、冰片组成，具有行气活血、祛瘀止痛的功效，适用于气滞血瘀型冠心病、心绞痛。
（3）麝香保心丸：由人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片组成，具有芳香温通、益气强心的功效，适用于气滞血瘀所致的胸痹。
（4）冠心苏合香丸：由苏合香、冰片、乳香、檀香、土木香组成，具有理气、宽胸、止痛的功效，适用于寒凝气滞、心脉不通所致的胸痹。以上四种中成药“性善走窜开窍，无往不达”，可扩张冠状动脉血管，增加冠状动脉血流量，降低冠状动脉阻力和心肌耗氧量，防止心肌缺血，用于胸闷、心前区疼痛、固定不移，心肌梗死见上述证候者。
2．从“络风内动”论治急性心肌梗死
当代王永炎、吴以岭院士丰富了“络脉为病”的病机制论，提出“毒损络脉”和“络脉-血管系统病”等概念，有效地指导了心脑血管疾病的临床实践。“络风内动”是根据胸痹心痛等疾病的发病特点而提出的一个病机概念，凡心脉病证出现动风征象则称之络风内动。从疾病的虚实性质分辨，络风内动包括热毒生风（主症：突发胸痛或胸闷，胸痛时呈被迫体位或“痛迫行止”；次症：心悸喘促，心烦口渴，小便黄赤，大便干结；舌脉：舌红或青紫，舌苔黄腻或黄厚，脉弦滑数）、络虚风动（主症：胸闷或胸痛时作时止，反复发作；次症：心悸气短，动则尤甚，乏力汗出，或虚烦不寐，肢体麻木；舌脉：舌淡苔白，或舌红少苔，脉细弱或结代或沉微）和外风引动内风（主症：猝然心痛如绞，胸痛引肩臂或咽喉、胃脘等部位；次症：自汗气短，喘促不得卧，面色苍白，形寒肢冷；舌脉：舌质暗红或舌质淡，有瘀斑瘀点，舌苔薄白，脉沉紧或结代）三个方面。
（八）预防
一级预防主要是合理均衡的膳食结构，科学的生活方式。二级预防要对老年人群坚持定期体检及疾病的诊治，随访，早期发现、诊断和治疗冠心病。积极控制危险因素，如高血压、高血糖、高血脂等，以减少冠心病的患病率。三级预防是开展康复医疗、心理医疗等，以降低冠心病的病死率，防止病情恶化，减轻病残，降低复发，提高生活质量。
（石一杰）