糖尿病患者妊娠前

一、糖尿病患者妊娠前

（一）糖尿病患者能否妊娠

糖尿病是一种有遗传倾向的、糖代谢异常的疾病，长期患病可以影响心、肾、眼等全身器官。Banting推荐应用胰岛素以前，特别是幼年型糖尿病患者，婚配的机会很少，常因酮症酸中毒等并发病而在青春期早年夭折，即使有婚配的机会，青春期后的糖尿病妇女，生育能力也低，首先是妊娠率低，仅为2%～6%；其次是流产、死产率高，即使受孕后也常因并发症，造成母体死亡（当时死亡率高达50%），或因病或被迫终止妊娠而流产，或因畸形等造成死亡。

20世纪90年代，由于胰岛素广泛地应用于临床，以及各科专家的通力合作，已使糖尿病患者婚配的概率、受孕的概率、正常足月分娩的概率，几乎达到与非糖尿病者相同的水平，孕妇死亡率和胎儿及新生儿死亡率明显降低，糖尿病孕妇的死亡率已由50%下降到0.4%左右；胎儿产前死亡率也由50%下降到1.6%～2%。

现在糖尿病妇女妊娠和生育已不足为奇，只要糖尿病病情控制满意，无心、脑、肾、眼及其他严重的并发症者，可以怀孕，没有必要仅仅因患糖尿病而中断妊娠或绝育。不过，糖尿病孕妇胎儿畸形、早产、围生期死亡率、妊娠高血压综合征比非糖尿病孕妇多，因此为预防以上妊娠并发症，糖尿病妇女应在怀孕前严格控制糖尿病，使血糖降至正常水平。但糖尿病的控制在妊娠期远较非孕期困难，患糖尿病的妇女能否成功地妊娠分娩与其疾病的病程，与糖尿病严重程度密切相关。所以，如在妊娠前糖尿病病程已很长，肾功能有了明显异常，或眼底已有了视网膜新生血管，或已累及心脏或血糖控制不好，甚至反复有酮症酸中毒时，尤其孕早期血糖很高时怀孕，则胎儿畸形发生率高，胎儿巨大、胎死腹中、孕妇发生并发症的危险性均会明显地增加。

因此，凡有糖尿病的妇女计划妊娠前必须到医院做全面、详细的孕前和产前检查，包括血压、心电图、眼底及肾功能进行糖尿病分级，了解目前糖尿病的严重程度以确定糖尿病患者能否妊娠以及分娩的时间、方式等十分必要。

糖尿病患者属White分级的A、B、C级，其血糖控制理想后可妊娠，孕期在产科和内分泌科医师的共同监护下可顺利度过妊娠期。若糖尿病孕妇伴有肾病、冠状动脉粥样硬化、眼底增生性视网膜病变时属于White F、R、H级，以往多数学者认为一旦妊娠，孕妇病情可能加重，而且围生儿预后不良，不主张妊娠，已经妊娠者应尽早终止，如果伴有高血压，最好也要终止妊娠。但近年来许多研究资料表明：围生儿预后主要与孕期血糖水平相关，糖尿病F、R期患者，妊娠期经过严格控制血糖，加强监测，孕期血糖控制正常者，孕妇、围生儿预后均较好，认为不再是妊娠的禁忌证。但糖尿病患者不宜多次妊娠，因为每一次妊娠和分娩都会带来负担和风险。因为病程延长，并发症将渐渐加重，危险增多，所以不主张糖尿病患者晚育。

对于糖尿病合并非增生性视网膜病变者或增生期视网膜病变者孕前或孕早期已接受了激光凝固治疗者可以妊娠。糖尿病眼底病变主要与糖尿病病程及血糖控制情况有关，持续高血糖以及快速血糖正常化均加速病情发展。孕期血糖控制满意者眼底变化较小，妊娠期并发高血压时将加重眼底病变，而妊娠本身对其影响尚无定论。糖尿病合并非增生性视网膜病变者，妊娠期眼底变化小，大多数能顺利度过妊娠期，仅少数病情发展至视网膜增生期病变而且产后常能恢复。

糖尿病肾病者随时间进展即使未妊娠，肾小球滤过率也逐渐下降。有学者测定，从早孕至晚期这一阶段肌酐清除率下降幅度与非妊娠时相接近，孕期血糖控制理想时肾小球滤过率常能维持升高，故而认为妊娠对糖尿病肾病的预后无明显影响。至今未见资料报道妊娠加剧糖尿病肾病病情恶化。当血肌酐水平大于176.8μmol/L（2 mg），糖尿病患者若不经过透析及肾移植，5年存活率极低，尽量避免妊娠。所以对于糖尿病F级患者是否能妊娠应根据肾功能详细情况加以决定。

（二）糖尿病患者妊娠前处理

糖尿病患者成功妊娠的关键是要有计划地怀孕，孕前要严格地控制血糖，尤其是从受孕到分娩这段时间内，需要非常严格地控制糖尿病病情，使母儿预后良好。如果只是在确定妊娠以后才进行严格的血糖控制，就会错过胚胎生命中最初几周的时间即胚胎组织开始生成的时期。(https://www.daowen.com)

1.孕前应予系列有计划的教育与指导

由专业的产科咨询医师针对每个患者的具体情况，对患者能否妊娠及妊娠前后的处理进行详细的指导（包括有关生育、流产、早产、子代糖尿病的发生率、先天性畸形儿发生率、巨大儿及存在的血管并发症对妊娠的不良影响等问题），使患者充分了解到孕前至孕后整个围生期如何控制血糖及控制血糖对减少各类围生儿并发症发生率的重要性，并及时解除糖尿病妇女易出现的各种忧虑，同时全面评价有无血管并发症，权衡对母儿影响和制定相应防治措施。

2.积极控制并维持血糖代谢达到或接近正常水平

受孕前血糖水平及孕早期血糖与自然流产及胎儿畸形发生密切相关。为确保受孕前及早孕期间血糖正常，妊娠前应将血糖调整到正常水平。指导糖尿病妇女正确掌握自我血糖测定监护与处理糖尿病的知识与技术，并根据当时情况调整控制饮食，胰岛素应用及注射的正确性和了解低血糖的先兆症状及其防治措施。

3.停服口服避孕药

糖尿病患者血糖、尿糖控制满意、全身情况允许可于计划受孕前3个月停服口服避孕药，以工具避孕代之，其中以避孕套较佳。糖尿病已控制并维持良好者才可终止避孕，并开始测定基础体温，以正确了解受孕日期。

4.口服降糖药

如甲苯磺丁脲（D860）、格列本脲、苯乙双胍等均能通过胎盘，导致胎儿低血糖，且文献中有不少关于降糖药可能致畸的报道，有些药物穿过胎盘达胎儿与胎儿体内胆红素争夺蛋白结合，使胆红素游离造成新生儿黄疸，同时双胍类降糖药具有导致胎儿乳酸中毒等作用，所以妊娠期不宜使用口服降糖药，应于怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖。

5.受孕后

应做到继续控制与维持血糖达到或接近正常水平；鉴于孕后胎盘分泌对抗胰岛素的各激素量随孕周的进展而增加以及胰岛素敏感度下降，故根据不同孕期血糖监护的结果，及时调整饮食计划和胰岛素的用量；谨慎使用一些对糖代谢有不利影响的药物，如噻嗪类、β-肾上腺素能制剂及甾体等。