子痫前期性心脏病
（一）概述
子痫前期性心脏病属妊娠特发性疾病，是在重度子痫前期基础上发生的，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。在妊娠前无高血压及心脏病病史，本次妊娠并发子痫前期，在妊娠晚期、分娩期或产后10 d内，出现以心肌损害为特征的心衰综合征，可诊断为子痫前期性心脏病。子痫前期性心脏病约占妊娠合并心脏病的5%，占妊娠期高血压疾病的3%～4.98%，病死率为11.4%，围生儿死亡率为114.29‰，因此子痫前期性心脏病严重威胁母婴的安全与健康。其发病较隐匿，早期症状易被忽视，而病情凶险，处理上与一般心衰有所不同，故早期诊断和及时处理极为重要。
1.病因
重度子痫前期患者因不同程度缺血、缺氧所致的心肌损害及全身小动脉痉挛所致的心脏后负荷增加是子痫前期性心脏病的主要原因。重度子痫前期常合并贫血和低蛋白血症，进一步加重心脏负荷，是其重要的附加因素；不恰当的扩容、上呼吸道感染，常是心衰的诱发因素。
2.病理生理
早孕期母儿相互免疫耐受形成可引起母体系统循环和子宫胎盘循环的重要形态学和生化学的改变。蜕膜及肌层内1/3部分的螺旋动脉，其管壁的滋养细胞浸润使动脉壁肌细胞变性、广泛纤维化，血管呈迂曲扩张状态并失去对血管活性物质的反应性。这一形态学改变使子宫胎盘动脉血管床变成低阻、低血压、高流量系统。
在妊娠晚期、分娩期及产褥早期的心脏负担都明显加重。妊娠晚期血容量明显增加（为30%～45%），血液中凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ）增加，血浆纤维蛋白原水平增高，凝血酶原时间及部分凝血酶原时间均有所缩短，血小板稍有下降，使孕妇血液处于高凝状态。妊娠晚期孕妇心率、每搏输出量也明显增加，同时全身血管和肺血管阻力明显下降，使机体呈高排低阻状态，从而保证全身脏器包括子宫胎盘有充足的血流灌注。
子痫前期时，螺旋动脉的生理改变仅限于蜕膜部分，肌层部分仍保持解剖学上的完整性且没有扩张，动脉壁平滑肌对血管活性物质仍有反应性。这些改变不能满足妊娠晚期胎儿胎盘单位血流量增加的需要，并引起胎盘缺血。胎盘缺血缺氧可能释放一种或多种因子进入母体血液循环引起母体血管内皮细胞损伤，从而引起全身小动脉包括冠状动脉痉挛，外周阻力增加，血压升高。血液凝固性增强，血细胞比容和血液黏滞度增高，全身各脏器灌注减少，心肌缺氧。心内膜活检可见到心脏毛细血管管腔狭窄、心肌间质有点状出血和局灶性坏死；电镜下可见内皮细胞肿胀并有脂质积聚。几乎所有重度子痫前期患者都有血浆容量降低，并伴有心脏前负荷及每搏输出量降低和左心室后负荷升高。这种低排高阻型血流动力学改变是子痫前期性心脏病的重要病理生理学特征。
（二）临床表现
典型心衰表现为：患者突然出现呛咳，并感到胸闷、气急、端坐呼吸、咯血或血性泡沫痰。体检发现心率120～160次/分，心尖部可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音或舒张期奔马律，肺底部有持续性湿啰音。心电图表现为窦性心动过速、低电压、T波低平或倒置、ST段抬高等。胸部X线片可见心脏扩大和肺水肿。超声心动图可有左心室肥大和扩大。心功能检测仪测定左心室收缩功能提示心功能不同程度减退。
（三）诊断
既往无高血压和心脏病病史，本次妊娠并发重度子痫前期，妊娠晚期、分娩时或产后数日内出现急性左心衰的临床表现，参考辅助检查可以确诊。
典型的子痫前期性心脏病诊断并不困难，关键在于早期发现和诊断。其早期心衰表现有：①轻微活动即有胸闷、气急和心悸。②休息时心率＞110次/分，呼吸＞20次/分。③夜间常因胸闷不能平卧，需坐起或到窗前呼吸新鲜空气才能缓解。④肺底部有持续性少量湿啰音。对子痫前期治疗过程中出现短期内体重明显增加、严重的隐性或显性水肿时，应注意有早期心衰的可能。
（四）治疗
治疗原则：采用强心利尿、解痉降压等措施，控制心衰后及时终止妊娠，以剖宫产方式为宜。
1.一般治疗
（1）绝对卧床休息：孕妇以左侧卧位为宜，可避免子宫压迫下腔静脉、腹主动脉，改善子宫胎盘血液灌注。呼吸困难严重者采取半坐卧位，必要时采用下肢轮流扎止血带，20 min松解1次，以减少回心血量，也可采用两下肢下垂的方法。
（2）立即给氧：用20%～30%酒精过滤清除泡沫表面张力，改善肺通气，对呼吸困难者可面罩加压给氧，并保持呼吸道通畅。
（3）避免声光刺激，监测生命体征，对昏迷、抽搐者要采取措施防止摔伤、舌咬伤及窒息发生。
（4）监护胎儿情况。
2.药物治疗
在扩张血管、解痉降压的基础上进行强心、利尿治疗。多采用硫酸镁解痉，酚妥拉明扩张血管。酚妥拉明降压效果不明显可加用硝酸甘油，血压恶性增高时应用硝普钠，多用于胎死宫内和产后；强心首选毛花苷C（西地兰）；应用呋塞米（呋塞米）利尿；烦躁不安者可用地西泮（安定）、吗啡镇静。用药应特别注意控制输液量，小于1000 mL/24 h为宜，最多不超过1500 mL/24 h，滴速20～30滴/分。
1）硫酸镁：是治疗重度子痫前期的首选、常规用药，亦是子痫前期性心脏病纠正心衰的基础用药。镁离子能抑制神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导，从而使骨骼肌松弛，同时镁离子使血管内皮细胞合成前列环素增多而具有血管扩张、痉挛解除、血压下降作用。方法为首次负荷剂量用25%硫酸镁10 mL溶于25%葡萄糖10 mL中，缓慢静脉推注（不少于5 min），继以25%硫酸镁60 mL溶于5%葡萄糖500 mL，以1～1.5 g/h的速度滴入，24 h内总量达20～30 g。使用时注意毒性反应。在膝反射存在，呼吸不小于16/min，尿量不少于25 mL/h的情况下才能用药。
2）血管扩张药。(https://www.daowen.com)
（1）首选酚妥拉明，该药为咪唑啉衍生物，是α-受体阻滞药，作用于血管平滑肌，对肾上腺素及去甲肾上腺素具有很强的拮抗作用，竞争α-受体，但不影响β-受体，并有使β-受体兴奋的作用。因而能扩张周围血管，减轻小动脉痉挛，使血压下降，减轻心脏前后负荷，并能直接兴奋心肌收缩力，使心排血量增加。降压效果好，不良反应小，可作为子痫前期心脏病心衰，尤其临产血压骤增时的首选药物。作用特点为短暂、迅速、强烈。使用时要严格掌握剂量，严密观察。方法为酚妥拉明10～20 mg加入5%葡萄糖100 mL静脉滴注，10～15滴/分，根据血压调整滴数，每5～10 min测1次血压，使血压维持在140～150/90～100 mmHg。
（2）硝普钠，该药是一种强有力但作用时间短暂的血管扩张药。通过对血管平滑肌细胞膜上受体硫基氧化作用减弱平滑肌张力，扩张全身小动脉及静脉达到迅速降压的目的。硝普钠多应用于严重子痫前期性心脏病，尤其血压恶性增高应用酚妥拉明等药无效时。因该药能通过胎盘，代谢产物为氰化物，有可能导致胎死宫内，故产前使用不宜时间过长，应控制在3 d内。亦有资料报道，硝普钠的毒性与滴速和浓度有关，而与总量无关。方法为硝普钠25～50 mg加入5%～10%葡萄糖液500 mL内，以15～50滴/分速度缓慢滴入。根据血压下降情况每5～10 min调整1次滴入速度，使血压控制在140～150/90～100 mmHg。用药注意有严重肝肾疾病或甲状腺功能减退者禁用。要新鲜配制，瓶外包裹避光，以防药物遇光分解失效。溶液变为蓝色或深红色即已失效，应立即停用。降压见效最快2 min，最慢8 min，40 min降至所需范围。此药多为临时使用，只要血压明显下降或急性左心衰有所控制就应停药，改用其他药物维持。停药应逐渐减量，同时加服血管扩张药防止血压出现“反跳”。
3）强心。
（1）首选毛花苷C 0.4 mg加入25%葡萄糖液20 mL中缓慢静脉推注，2～4 h后可重复给药0.2～0.4 mg，一般24 h剂量不超过1.2 mg。洋地黄的用量，因个人耐受量不同，因此有洋地黄化和有效维持量的概念。规定的饱和量1.2 mg是达到最大疗效量，也是接近中毒的量。结合理论与实践认为，凡是使用洋地黄后，能得到满意效果者即为洋地黄化，而对子痫前期性心脏病心衰用洋地黄尤应慎重，因对其极为敏感，有诱发生心律不齐的危险。
（2）毒毛旋花子苷K，首次剂量为0.25 mg，稀释于葡萄糖液内缓慢静脉推注，2～4 h后再注射0.125～0.25 mg。本药有兴奋子宫收缩作用。故用于临产时有缩短产程的作用，但要注意2周内曾用过洋地黄者禁用。心衰程度改善后可改用地高辛0.25 mg，1～2次/分口服维持。
4）利尿：以快速利尿为主，可减轻心脏前负荷，有利于消除肺水肿和控制心衰。首选呋塞米，20～40 mg静脉注射，必要时可加大剂量重复使用。用药时应注意观察尿量，并防止水、电解质平衡紊乱。应用小剂量多巴胺与酚妥拉明、呋塞米联合应用时其协同作用对子痫前期性心衰的纠正极为有利。
5）镇静：哌替啶50～100 mg或地西泮10～20 mg肌内注射，有扩张血管作用，特别是患者呼吸急促时可降低呼吸中枢敏感性。如效果不明显，可用吗啡5～10 mg皮下注射，多可取得良好效果。
6）扩张肺静脉，缓解支气管痉挛。
（1）氨茶碱250 mg加入0.9%生理盐水静脉滴注。
（2）罂粟碱30～60 mg加入5%葡萄糖20～40 mL缓慢静脉滴注。
7）肾上腺皮质激素：地塞米松5～10 mg静脉滴注，可提高细胞对缺氧的耐受力，降低外周血管阻力，减少回心血量，降低毛细血管通透性，保护细胞溶酶体。但必须在抗感染基础上使用。
8）应用广谱抗生素：主要是预防或控制感染，预防心内膜炎。
9）调节水电解质平衡：利尿是减少前负荷的关键药物，呋塞米作用强而迅速，大量应用可发生低血钾，可引起肠麻痹并易诱发洋地黄中毒，造成严重后果。血钾≤3.5 mmol/L可静脉补钾。心衰时呼吸困难，过度通气，组织缺血缺氧，易发生酸碱失衡，应及时纠正。
10）子痫前期性心力衰竭的新药治疗：20世纪80年代中期以来，国内外开始应用心房钠尿肽（ANP）治疗高血压、充血性心力衰竭及肺水肿患者。心房钠尿肽贮存于心房肌细胞特殊颗粒内，并被释放进入血循环，具有很强的利钠、利尿和舒张血管作用。剂量：心房钠尿肽Ⅲ 100～300μg加5%葡萄糖液250 mL，静脉滴注，速度为5～10μg/min，30 min滴完，1次/日，1～3次即可完全控制心力衰竭。治疗后，血清超氧化物歧化酶（SOD）浓度呈明显下降。所以心房钠尿肽Ⅲ对于控制子痫前期心力衰竭是一种理想的新药。
3.终止妊娠
重度子痫前期最有效的治疗措施就是终止妊娠。当并发心衰时，及时终止妊娠更是治疗的关键之一，一般在心衰控制后24～48 h终止。分娩方式应根据具体情况而定，如宫颈条件好、胎儿较小，估计短期内可经阴道分娩者，可在严密监测下予以阴道分娩，否则以剖宫产为宜。因为分娩时子宫收缩以及屏气时使腹压升高和全身肌肉收缩使回心血量增加，周围阻力增高，而胎儿娩出后腹压骤降使血液涌入内脏血管，同时膈肌下降，心脏复位，使血流动力学发生剧烈变化，可能再次诱发心衰。如病情危重，心衰控制不稳定，也可在心衰控制2 h后剖宫产终止妊娠。
剖宫产时以持续硬膜外麻醉为宜。局部麻醉虽安全但阻滞不全，宫缩仍存在，肌肉不松弛，且疼痛可使患者烦躁不安，加重心衰。全身麻醉有诱导迅速、作用可靠、低血压发生率低等优点，但易致产妇呕吐、反流而致误吸，甚至死亡，此外有麻醉药物影响胎儿之弊。而持续硬膜外麻醉具有：①较全身麻醉对机体生理于扰相对较少，由于其可扩张外周血管，减轻心脏前负荷，降低血压，改善心衰和肺水肿。②利多卡因具有起效快、弥散广、渗透力强，对胎儿无不良反应。③镇痛效果确切，充分抑制疼痛引起的心动过速、血压升高、儿茶酚胺过度释放等应激反应。④产妇保持清醒对呼吸道无刺激，由于面罩给氧提高动脉血氧分压和血氧饱和度，提高胎儿氧储备。术中持续心电监护，胎儿娩出后腹部加沙袋。术中术后应注意输液的量和速度。
4.预防
（1）积极治疗妊娠期高血压疾病。加强产前检查，做好孕期保健，对有高危因素的孕妇进行重点监护，及早发现子痫前期，积极治疗，控制其在轻、中阶段，可有效减少子痫前期性心脏病的发病率。
（2）及时纠正贫血和低蛋白血症，减少心衰发生的危险因素。对有严重隐性或显性水肿的患者应给予利尿。
（3）严格掌握子痫前期扩容治疗的指征。同时还应注意以下几个方面：①必须在解痉的基础上予以扩容，要限制输血、输液量及滴速；②应补充胶体溶液；③有早期心衰时禁止扩容；④在对脑水肿患者应用甘露醇脱水治疗时，应排除早期心衰的可能；⑤产后输液应注意避免补充过多晶体溶液。
（4）密切观察心功能变化。密切注意患者的症状，反复听诊肺底有无湿啰音，注意心率变化，如发现脉率＞110次/分或颈静脉怒张时，应立即停止扩容，做进一步检查，以免诱发心衰。
（5）避免精神刺激，在孕期、产程中给孕妇以安慰，尽量做到无痛分娩。