六、讨论

Graves病的诊断标准：①甲状腺毒症的临床表现；②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可疑无甲状腺肿大；③血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度增高；④眼球突出和其他浸润性眼征；⑤胫前黏液性水肿；⑥甲状腺TSH受体抗体（TRAb或TSAb阳性）。以上标准中，①②③项为诊断必备条件，④⑤⑥为诊断辅助条件。临床也存在Graves病引起的亚临床甲状腺功能亢进。

甲状腺功能亢进的治疗包括：①抗甲状腺药（ATD）：主要药物有甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶；②131I治疗；③手术。ATD的副作用通常有皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等。但需要鉴别的是，Graves病本身对血液和造血系统也会有影响，主要表现为周围血液中白细胞总数偏低，淋巴细胞及单核细胞增多，血小板生存期也较短。由于消耗增加、营养不良和铁利用障碍偶可引起贫血。

本例患者，因入院前间断服药，故无法判断入院时白细胞、粒细胞减少是甲状腺功能亢进本身引起抑或ATD的副作用。但治疗上是一致的，当粒细胞大于1.5×109/L，可使用抗甲状腺药物。此患者入院时查粒细胞0.78×109/L，粒细胞水平较低，故先予升白细胞的药物。当白细胞及粒细胞升至正常后，开始小剂量给予抗甲状腺药物，并严密监测血常规。(https://www.daowen.com)

中医方面，瘿气一般从肝论治：首先，情志内伤是甲状腺功能亢进发生的诱发因素，过度忿郁恼怒导致肝郁，或肝气上逆。肝本喜调达而恶抑郁，郁则肝失疏泄，影响津液的正常输布，久之聚液成痰。另一方面，瘿气多伴有上肢震颤，内经云“诸风调眩，皆属于肝”。治疗上，叶天士在《临证指南医案· 肝风》中指出：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有。”故治疗上，应疏肝气，养肝血，滋肝阴。

本例遵循甲状腺功能亢进症指南共识，并结合中医治疗，虽诊治前并发粒细胞减少，经积极治疗后病情逐渐改善，最终获得良效果。

（麦美琪）