二、护理记录

二、护理记录

护理记录属于专业性记叙。所谓记叙，是把护理活动中对患者的主诉、临床表现或病情变化的发生、发展、处理过程运用文字形式表述出来。它是记录和反映患者病情动态的书面文件，也是医疗文件的一个组成部分，不仅可作为科研的资料，而且在解决医疗纠纷时，还要作为法律依据。

（一）护理记录的要求

（1）准确客观的内容：护理记录，首先是反映对客观病情观察的内容，这是护理记录的最根本因素。一切护理记录的内容都是来自客观事实，但有时是客观病情在护士头脑中反映的产物。因此，护理记录的内容不能由护士凭空臆造，它只能是护士临床实践的记录。

（2）真实的书面语言：记录离不开一定的表现形式，书面语言是一切记录的承担者。语言，包括口头语言和书面语言，人的口头语言是自然形成的产物，而书面语言则是经过了加工提炼的一种比较精粹、比较高级的形态语言。因此，恰当的书面语言，乃是写好护理记录的又一个重要因素。表述记录内容的准确与否，取决于书面语言描述的质量，只有按照语法规范加工、提炼过的语言，才是真正的书面语言，才能准确地反映客观内容的面貌和本质。

（3）鲜明地突出重点：即护士在反映客观内容或说明问题时，通过护理记录表达出来的内容，一定要明确、清楚。

（4）精简详略得当：护理记录的篇幅要求短小，即在书写时必须安排好哪些内容应该详细记录，能于细微处突出重点，哪些内容应该省略书写。(https://www.daowen.com)

书写护理记录除了上述要求外，还要注意记录的实效性和完整性。实效性强调护理病史的即刻记录，因抢救不能及时记录的病例，应在抢救完毕后6小时内补上记录。记录时间以24小时制表示，并要具体到分钟。完整性是指在全面、细致地记录病史的基础上，避免遗漏、缺项、字迹潦草、涂改、断续等情况。

（二）护理记录的形式

护理记录的形式有记叙式与表格式。记叙式是指将记录的内容以整段的形式叙述。表格式是指将病史记录需要涉及的内容预先归类、划分，设计为表格形式，记录时选择所要表达的内容，逐项予以打“√”。

（三）护理记录的种类与记录内容

精神科常用的护理记录种类主要有以下几种：①护理入院评估单：记录内容包括一般资料、简要病史、精神症状、躯体疾病、心理社会情况、日常生活与自理能力等。②护理记录单：分一般护理记录单和病危护理记录单。一般护理记录单记录患者某一时段病情变化和护理要点，内容包括患者的主诉、主要病情、饮食、睡眠、治疗及护理要点等，如果是突发事件，还应包括事件发生的时间、发生了什么事、事件的处理经过及事件的结果等。③病危护理记录单：记录患者的生命体征、出入水量、实施的治疗护理、简要病情和护理要点等。④护士观察量表：是以量表的方式作为观察病情、评估病情的一种护理记录方法，即把精神科患者在日常生活中的情绪、言行或精神症状的表现列项制成表格。