三、手术方法
1．体位
患者仰卧，头偏向非手术耳侧，术耳朝外上方。术者坐于术耳一侧，助手位于患者头侧。
2．消毒
耳周、耳郭的两面及外耳道用2%碘酊及75%酒精或活力碘消毒。
3．操作步骤
（1）切口：多采用耳内切口。暴露乳突，颧突后根，认清外耳道上嵴、筛区、鼓乳缝及鼓鳞裂。
（2）开放鼓窦及乳突腔，磨（凿）去鼓窦入口及上鼓室外侧骨壁，使鼓窦、乳突腔、鼓室和外耳道形成一共同向外开放的空腔。可取两种径路。
鼓窦径路：多用于乳突气化好，乳突骨质有广泛破坏或乳突骨皮质已穿破者。开放鼓窦及乳突气房之详细操作步骤同“单纯乳突开放术”，要求达到“轮廓化”。鼓窦及乳突气房开放后可见，在鼓室与鼓窦、乳突腔之间由外耳道后壁上部及上鼓室外侧壁所分隔。用小号切削钻头或小圆凿在探针指引下由后向前逐步磨（凿）去鼓窦入口及上鼓室外侧壁，直至接近或抵达上鼓室前壁为止，注意使磨（凿）骨的上界与鼓窦盖的平面一致，使鼓室盖与鼓窦盖形成一连续而平整的骨板，又不暴露硬脑膜为度。在磨（凿）去上鼓室外侧壁的同时，用金刚石钻头或平凿由外向内逐步磨（凿）去外耳道后壁和上壁，最后形成一条细而窄的、横跨于鼓切迹上方的“骨桥”。然后磨断“骨桥”，或用细头咬骨钳咬断“骨桥”。注意断“桥”时忌用力过猛，以防骨折，或骨凿滑落而伤及面神经。如用平凿凿断“骨桥”，为预防骨凿不慎滑落于面神经鼓室段或锥曲骨管之上，可用一小棉条或纱条置于鼓切迹处，可对面神经起一定的保护作用。如砧骨及锤骨完好且位置正常，亦可保护面神经，因面神经乳突段骨管较砧骨短突的位置稍深，锤骨头及砧骨体位于鼓室段面神经外方之故。“骨桥”切断后，其前上方近上鼓室前壁的断端称“前拱柱”，后下方连外耳道后壁之断端称“后拱柱”或“鹰嘴”。
上鼓室径路：此径路的操作步骤与鼓窦径路者正相反，乃一种经上鼓室向鼓窦入口、鼓窦及乳突逐步推进的方法。可经此经路作上鼓室、鼓窦探查术。经此作乳突根治术者特别适用于乳突气房发育不良（硬化型乳突）、小鼓窦、乙状窦前置或外置及颅中窝下垂等患耳。
耳内切口完成后，用小剥离子由外向内分离外耳道后壁、上壁及部分前壁的皮肤及骨膜，直达鼓沟及鼓切迹，并将鼓膜后半部的纤维鼓环从鼓沟中分出，将皮瓣连同后半部鼓膜一并推向外耳道前下方。
用钝头弯钩形细探针沿上鼓室外侧壁的外缘轻轻向内滑行，经鼓膜松弛部穿孔处（或紧靠鼓切迹）探入上鼓室，探测其高度及宽度，以便估计可能磨（凿）去的范围；然后可用小金刚石钻头或2～3 mm小圆凿由松弛部穿孔的上缘或鼓切迹的前上部开始，由上鼓室外侧壁下缘逐步向上，一小片一小片地磨去骨质，尽量使上鼓室向外全部敞开，不留悬垂骨壁或潜在的空腔。凿骨时注意：①随时用探针探查，了解残存骨缘的范围；②持钻要稳，动作宜轻；③使用探针探查时须紧贴骨壁，轻轻滑入，定勿扰动上鼓室内的结构，以免听骨脱臼、移位，或损伤已暴露的面神经。上鼓室外侧壁磨除后，继续在探针指引下，由前向后逐步磨开鼓窦入口、鼓窦及乳突腔外侧骨壁。至此，鼓室和鼓窦、乳突腔已连成一腔。并可见位于上鼓室的砧骨体，锤骨头及锤砧关节（如其尚未溶溃），鼓窦入口内侧壁的外半规管凸及其前下方之面神经管，砧骨短脚位于鼓窦入口底部的砧骨窝。(https://www.daowen.com)
亦可先以外耳道上嵴为中心，磨去外耳道后上部骨质，扩大外耳道，磨薄上鼓室及鼓窦的外侧骨壁，至仅存留一菲薄骨片为止。继之，从此菲薄的上鼓室外侧壁下缘开始，依次开放上鼓室、鼓窦入口、鼓窦和乳突。
由于上鼓室径路是由上鼓室向后、沿鼓窦入口向鼓窦逐步开放的，鼓切迹处骨质较薄，距鼓窦入口较近，而且，如果上鼓室外侧骨壁被胆脂瘤破坏而已有部分缺损，则可较容易地由此经鼓窦入口而找到鼓窦；此外，磨（凿）开了上鼓室外侧骨壁也就是断了“骨桥”，可省时；如遇乙状窦前置或外置，亦不易损伤乙状窦。因此，对于一位熟谙解剖且技术熟练的耳外科医师来说，取此径路不仅可缩短手术时间，而且也比较安全。但因手术开始磨（凿）骨的位置较深，解剖标志不如习用的鼓窦径路者清楚，加之上鼓室及其周围均有重要的解剖结构，所以，要求术者已具备鼓窦径路的手术操作经验。
除以上两径路外，尚有极少采用的外耳道径路：于外耳道上嵴内侧处，在距外耳道上嵴约5 mm的外耳道后壁和上壁交角处，向内向后磨入3～4 mm，一般即可进入鼓窦。后续步骤同鼓窦径路。
（3）磨（削）低面神经嵴，扩大鼓窦入口：“骨桥”磨（凿）断后，保留的骨性外耳道后壁亦称“面神经嵴”，此乃因面神经管乳突段在其中走行之故。用金刚石钻头或平凿循面神经行走的方向一层层地磨（削）低面神经嵴，至其内侧端略高于外半规管凸或砧骨短突平面以上水平面，外端近外耳道底平面为度；后拱柱一般亦在此过程中被磨去。若发现磨（削）得较低之骨质变得较易出血，表示此处已接近面神经管，宜就此停止磨削。在从面神经嵴上方将其磨低的同时，还须从其后方磨（凿）去其乳突面之残余气房，从前方磨（凿）去其外耳道面的部分骨质，尽可能充分暴露鼓室窦及面隐窝，以便彻底清理病灶。
磨（削）低面神经嵴是乳突根治术的重要步骤之一，手术区也为较危险的区域，如操作不慎，易使外半规管受到损伤，故须：①熟悉该区诸解剖结构，磨（削）骨前先找到外半规管凸及砧骨窝作为标志，磨（削）面神经嵴内段时，不低于此两标志；②磨（削）骨的方向，始终和面神经乳突段行走的方向一致，由外而内，层层磨（削）去骨质。切忌在与面神经呈垂直的方向进行操作，忌施暴力，以免骨折，损伤面神经；③牢固握执钻柄，磨骨时方向不能偏移；用骨凿者左手亦须紧紧把握骨凿，不使滑落，此为整个手术操作的基本要领之一；④术时在面神经管锥曲和鼓室段上方置一棉条，以防万一骨凿滑落时损伤面神经；⑤在不损伤面神经的前提下，面神经嵴磨（凿）得愈低愈好，以有利于术后引流、换药及观察。
为扩大鼓窦入口，还需磨（凿）去残存的上鼓室外侧骨壁（前拱柱），特别注意充分暴露上鼓室前隐窝，定须将其外侧壁完全磨除，方能彻底清除隐藏于该处的病变。所谓上鼓室前隐窝是指位于锤骨头前方及前上方的上鼓室。
（4）清除病变组织：鼓室、鼓窦及乳突腔的病变组织是否被彻底清除，是关系到手术成败的重要步骤之一，宜认真、仔细地进行。清理胆脂瘤时，除下述情况外，均应同时将其包囊彻底清除：①包囊和已暴露的硬脑膜或乙状窦壁粘连，强行刮除有损伤硬脑膜或乙状窦的危险时。②迷路瘘管上覆盖的包囊一般均予以保留，以免术后发生浆液性、甚至化脓性迷路炎。如在清除瘘管周围病变时已将其一并剥除，可立即以棉片覆盖瘘管，避免直接吸引，待手术结束时以颞肌筋膜等修补之。③覆盖于面神经鞘膜上之胆脂瘤包囊一般粘连甚紧，如不易剥离，勉强行之则有伤及面神经之虞。④胆脂瘤侵犯前庭窗，镫骨，或镫骨足板被胆脂瘤包囊覆盖，术中一般不给予触动，以免引致迷路炎。在整个中耳乳突腔，胆脂瘤包囊和周围的骨壁间可仅有一层疏松的结缔组织，此时容易剥离而清除之。但大部分包囊均紧贴于其下方的骨壁上，并有指状突起伸入乳突、鼓窦及半规管周围的小气房内，须在显微镜下追踪至其终端而加以彻底地清除。有乳突根治术适应证者，鼓室内的传音结构多已破坏殆尽或所剩无几，鼓室内充满胆脂瘤或肉芽，须在显微镜下仔细辨认鼓室内各重要解剖结构及隐窝，清除除镫骨以外的残存听骨。若残存听骨已被肉芽包埋，可用细针探查，将肉芽分离后取出。剥离鼓室内胆脂瘤包囊时，可将显微剥离子轻巧地伸至包囊下方，以吸引器轻轻吸引，看清结构后再剥离。清理前庭窗和镫骨处的肉芽时，可从锥隆起处开始，顺镫骨肌肌腱的方向向前刮除，同时另一手执钝头器械将镫骨固定之。肉芽刮起后，用咬钳将其分块轻轻咬除，切不可撕拉。在未认清镫骨以前，前庭窗区的肉芽不宜盲目刮除，如技术条件不成熟，宁可让其自然愈合。清理隐匿于面隐窝和鼓室窦的病灶常有一定困难，术时须最大限度地磨去面神经嵴前方的潜行骨缘（即面隐窝的外界），并移动患者的头位，调整显微镜的方向，选择最佳的视角，用显微器械轻轻刮除之；初学者如用适当的鼓室镜或耳内镜辅助观察，操作当会更加安全。上鼓室前隐窝常有胆脂瘤侵犯，将此窝磨开并暴露后，清除胆脂瘤及其包囊并不困难。如气房发育良好，颧弓根气房亦可受累，须注意。伸入咽鼓管内的胆脂瘤一般可被完整剥离，如囊袋将管腔完全阻塞，可在耳内镜的辅助观察下彻底清除之。搔刮咽鼓管口的病变时，应注意其与颈内动脉管之解剖关系，刮匙施力的方向应朝向前外方，而勿向后（内）下方用力，以免损伤颈内动脉引起严重出血。咽鼓管区的出血尚可来自颈动脉周围的静脉丛。刮除匙突，取出鼓膜张肌时，注意勿向后用力，以免损伤紧靠匙突后方的面神经管。清除面神经管处的肉芽时，须警惕该骨管可被损毁或有先天性裂缺而致面神经暴露，故应特别小心，全身麻醉者可在面神经监护仪下操作，确认为肉芽时，方可分块咬除，切勿强行撕拉。刮除下鼓室肉芽时，注意下壁与颈静脉球之间仅隔一薄骨板，如有颈静脉球异常高位或先天缺失或骨质腐损，颈静脉球甚易受损而致大出血。
（5）做外耳道皮瓣：将外耳道皮瓣从前上方剪断，做成蒂在下方的皮瓣，修剪去其皮下组织，切除外耳道软骨，然后向后下方翻转，铺盖于乳突腔内。耳后切口者，须在作外耳道口半环形切口，并从12点处向耳轮脚与耳屏间延长，达骨与软骨交界处即可。然后如上法作外耳道皮瓣。
（6）耳甲腔成形术：为了使乳突腔得到充分的通气引流，除乳突为硬化型，鼓窦甚小者外，需行耳甲腔成形术：从耳内切口的外耳道弧形切口处，用小剪刀将耳甲腔软骨与其两面的软骨膜进行分离，切除一块半月形软骨，半月形软骨的后端约至术腔后部的中心，上方常超越耳轮脚后缘。然后将耳甲腔皮肤游离缘作1～2条横行切口，形成2～3个小皮瓣，向内贴于乳突腔内。
（7）填塞碘仿纱条，缝合切口：用生理盐水冲洗术腔后，以2～3 cm长之碘仿纱条将术腔完全填塞压迫，固定皮瓣，直达外耳道口。缝合切口。
（8）次期植皮：术后2周将术腔碘仿纱条全部抽出，待1～2天后搔扒术腔肉芽，取患者自身大腿内侧替尔皮片，以凡士林纱块衬托后植于术腔创面，以促进上皮生长。注意须将术腔全部贴满皮片，不留裸露创面；皮片上方以剪短的碘仿纱条填塞固定，并紧密压迫之。术后2周抽出碘仿纱条及凡士林纱布时，术腔多已全部上皮化，创面愈合。