一、概述

鼓膜成形术是临床上最常用的耳科手术之一，又称鼓膜修补术。其目的在于通过组织移植技术修复穿孔，恢复鼓膜的完整性，并提高听力。鼓膜成形术最早由Berthold于1879年提出，至今已有100多年的历史，然而，由于受到当时医疗设备和技术水平的限制，未能广泛应用。到20世纪50年代，随着显微外科手术技术的不断进步，鼓膜成形术的技术方法也逐渐成熟，加之国内外耳科医师的不断改进和发展，其治疗鼓膜穿孔的疗效不断提高。近年来耳内镜的出现，又为鼓膜成形术提供了新的工具。国内许多耳科医师已经在这方面积累了一定的临床经验。成功的鼓膜成形术要求穿孔的鼓膜封闭，重建的鼓膜恢复或基本恢复正常的形态，并具有良好的传声和声顺功能。要达到这些要求，不仅要充分了解鼓膜、中耳的解剖结构，中耳传音的机制，熟练掌握相关手术技巧，同时还要严格把握手术的适应证和禁忌证。而移植组织的选择，手术进路和方法的运用都将影响鼓膜成形术的成败。

鼓膜成形术的手术适应证包括：①慢性化脓性中耳炎所致的鼓膜紧张部穿孔，干耳2个月以上，其中包括鼓室黏膜表面稍湿润者，但鼓室内不能有脓性分泌物；②外伤性鼓膜穿孔，经观察3个月不能自愈者；③外伤性鼓膜穿孔面积较大，预计不能自愈者；④外伤性鼓膜穿孔迫切希望鼓膜穿孔愈合，且对手术成功率有合理期望值者；⑤鼓室内无鳞状上皮及隐匿胆脂瘤者；⑥听力检查示听骨链及两窗功能正常者；⑦咽鼓管功能良好者；⑧颞骨CT扫描提示鼓室和乳突正常。

对于已经证实有咽鼓管闭锁（不包括鼓室开口附近的阻塞）；患有急性上呼吸道感染或有较严重的鼻、鼻窦慢性炎症者；颞骨CT扫描提示上鼓室和乳突内有胆脂瘤和肉芽组织；外耳道有急性炎症，如真菌性或细菌性外耳道炎；患较严重的全身性疾病，如高血压、糖尿病、凝血功能障碍等患者则被列为手术的禁忌证。(https://www.daowen.com)

鼓膜移植系鼓膜成形技术中重要的一环，涉及手术的成败。常见的鼓膜移植方法有：①将移植组织放置在残留鼓膜内侧面的内植法，适用于穿孔四周均有足够残留边缘的鼓膜穿孔；②将移植组织放置在残留鼓膜外侧面的外植法，适用于鼓膜大穿孔；③前方内植于残留鼓膜的内侧面，后方外植于残留鼓膜外侧面或耳道壁上的内外植法，适用于前方有残边的紧张部大穿孔；④将移植组织嵌入鼓膜上皮层与纤维层之间的嵌入法，适用于鼓膜中小穿孔。

涉及内植法的鼓膜成形具有避免钝角愈合及外侧愈合的优点，愈合时间也较短暂；然而，内植法鼓膜成形技术的先决条件为鼓膜穿孔有足够的残边可供移植组织内植。通常情况下，在切除穿孔边缘上皮后，残余鼓膜与移植物相互重叠2 mm以上方可考虑内植法。对于无残边的鼓膜大穿孔，内植法显然是无能为力的，这类患者只有将移植物放置于残留鼓膜，多数情况下仅为残留鼓环的外侧面，须行外植法。