四、手术方法
1．切口
作山葆耳内切口，如有鼓膜穿孔，又位于鼓膜前部，则外耳道后壁的弧形切口可靠近鼓环些，距鼓环3～4 mm。
2．分离外耳道皮肤鼓膜瓣
先用较大的剥离子分离皮肤切口、皮下组织及骨膜，然后可用直角半圆形刀作为剥离子，或用微型扁平剥离子紧贴外耳道骨壁分离外耳道皮瓣，注意保持皮瓣的完整性，达鼓沟及鼓切迹处分出鼓膜后部的纤维鼓环，进入鼓室。将皮肤鼓膜瓣向前方翻转，暴露鼓室及上鼓室外侧骨壁。
3．暴露鼓室及听骨链，清除病变组织
如果砧镫关节及镫骨暴露不良，须先凿（磨）去外耳道后上部分骨壁，充分暴露砧镫关节、镫骨、锥隆起、蜗窗龛及锤骨柄，如锤骨柄附近的鼓膜完整，不必将锤骨柄从鼓膜内分离。需要暴露砧骨体及锤骨头时，凿（磨）去部分上鼓室外侧骨壁，开放上鼓室。待3个听小骨及上、中、后鼓室均已暴露后，即仔细检查鼓室中的病变，细致、细心而认真地清除病变组织，包括听小骨上的鳞状上皮、胆脂瘤包囊、肉芽，以及可能清除的粘连组织和硬化灶等。清理镫骨及其周围病变时要注意用左手执器械固定好镫骨，以免引起镫骨足板脱位，甚至骨片脱落于前庭池内。此外，还要避免损伤面神经及正常的鼓室黏膜。
4．探查并准备重建听骨链(https://www.daowen.com)
术中须根据不同的病变类型进行重建。
（1）锤骨及镫骨完整，砧骨缺损：砧骨的病损以长脚缺损、砧、镫骨连接中断最常见。外伤引起的砧镫关节脱位可加以复位，或将一自体骨片置于砧骨长脚和镫骨头之间，并用组织黏合剂黏合，外用吸收性明胶海绵固定之。由胆脂瘤引起的破坏，须无条件地将残余砧骨全部取出弃之；在镫骨头和锤骨柄之间用库藏同种异体材料赝复物或自体乳突骨皮质连接之。在同种异体听小骨中，用得比较多的是砧骨。用这些作为修复材料时，对其形状的雕刻和连接方式因锤骨柄与镫骨头之间的距离不等和术者的经验不同而异。但无论采用何种连接方式，在和镫骨头连接的一端，均须用电钻磨出一比镫骨头略大的小窝，将其戴在镫骨头上，与锤骨柄连接的部位则可磨出一小沟槽，以便与锤骨柄形成稳固的连接。用陶瓷听骨赝复物时，应选用部分听骨赝复物（PORP），该赝复物一端有一圆形而扁平的头部，头部之一侧的上面有一沟槽，可容纳锤骨柄，其余部分与鼓膜相连接，赝复物的另一端有一凹，可容纳镫骨头。安放赝复物时，可将锤骨柄轻轻向前转动，此时即可用一小钩将头部沟槽置于锤骨柄之下方。锤骨与镫骨头之间的距离为：前后3～4 mm，内外2 mm。如因锤骨柄明显内移，复位无效，锤骨柄与镫骨头之间无法连接，则可将部分听骨赝复物直接置于鼓膜和镫骨头之间。用同种异体骨或自体骨时，与镫骨头连接处须磨出一小窝，与鼓膜接触面要磨平整。因陶瓷材料上已具备小窝及平滑而有沟槽的鼓膜接触面，无须加工。
（2）镫骨上结构和砧骨缺损，锤骨存在或缺损，足板活动：此时须在锤骨和镫骨足板之间建立声压传输装置。所选用的移植物种类及对其雕刻形状与锤骨柄存在与否、锤骨柄至镫骨足板间的距离等有关。如前庭窗较宽，鼓室较浅，锤骨柄存在，可将库藏砧骨短脚磨平后固定于足板上，砧骨体上的关节凹面正好置于靠近锤骨头附近的锤骨柄上，砧骨长脚则加以切除。如鼓室较深，则将砧骨长脚末端磨平而固定于足板中央，在砧骨体与短脚间磨一沟槽，镶嵌于锤骨柄后方。锤骨已损毁，则在鼓膜与足板间放置T形移植物，或陶瓷全听骨赝复物（TORP）。
（3）镫骨完整、活动，锤、砧骨缺损：遇此情况，可在镫骨头上放置陶瓷部分听骨赝复物，或将库藏听小骨、自体乳突骨皮质小柱等磨小窝，戴于镫骨头上使镫骨加高，另一端与鼓膜连接。使镫骨头直接与鼓膜连接的Wullstein鼓室成形术第Ⅲ型，由于其新鼓室太浅，鼓膜与鼓岬或面神经管之间容易发生粘连，目前已被其他方法取代。
（4）听骨全毁，足板固定：此时鼓室黏膜大多有明显病变，如广泛的上皮化生，肉芽形成，粘连等。如有条件，可于病灶清除后作鼓膜成形术，待次期切除足板或足板开窗，前庭窗上覆盖颞肌筋膜或软骨膜，然后在前庭窗和鼓膜间放置全听骨赝复物。
（5）镫骨完整、活动，锤骨头或（和）砧骨体固定：多见于先天畸形，鼓室硬化，外伤后粘连，粘连性中耳炎，因慢性化脓性中耳炎后锤骨或（和）砧骨与上鼓室前壁或上、后壁之间有新骨形成而致固定者亦不罕见。遇此类病变时，可在清除听骨周围病灶后，将锤砧关节、砧镫关节脱位，取出砧骨。在鼓膜张肌肌腱附着处上方剪断锤骨颈，取出锤骨头。然后将自体砧骨或生物陶瓷部分听骨赝复物连接于镫骨头和锤骨柄之间。
（6）听骨赝复物的放置方法：听骨赝复物宜于手术结束时放置，因为任何听骨重建材料均甚细小，极易黏附于组织上而随之移动，使位置不易固定。故术时宜先做好放置移植材料的一切准备工作，包括设计、修剪、钻磨材料，试放于移植位置，认为满意后再取出放置一旁备用。然后向鼓室内填放浸有抗生素溶液的吸收性明胶海绵碎块。如同期作鼓膜成形术，则铺放好鼓膜移植材料，固定鼓膜前半部及下部后，再将后上部鼓膜移植物或（和）鼓膜向前翻转，暴露镫骨或足板，以及锤骨柄（存在时），再放置听骨赝复物，重建听骨链，周围用吸收性明胶海绵碎块固定后，将翻转的鼓膜移植物或（和）鼓膜轻轻复位，此时注意勿使听骨赝复物移位。