四、筛窦骨折

筛窦结构复杂，其中筛骨水平板及筛顶均为颅前窝底的一部分，因其骨质菲薄，又与硬脑膜等连接紧密，故筛窦骨折易伴发脑脊液漏；后组筛窦与视神经管毗邻，外伤有可能损伤视神经；如果筛窦损伤累及其中的动脉（筛前动脉），则鼻出血或眶后血肿不可避免。

1．临床表现

筛窦骨折多合并其他颅骨损伤，如鼻额筛眶复合体骨折，故其临床表现复杂。临床上可见鼻根部扁平宽大，内眦间距在40 mm以上（国人正常值为34～37 mm）；Marcus-Gunn瞳孔；视力严重减退；脑脊液鼻漏等。

2．诊断与鉴别诊断

结合病史、症状和体征可诊断。Rhese位X线片若发现视神经孔周围模糊即应怀疑骨折。轴位CT有助于明确视神经管骨折的部位及眶内病变。(https://www.daowen.com)

3．治疗

视神经管骨折所致的视力下降，应做视神经管减压。其适应证是：筛窦外伤后视力下降，经糖皮质激素治疗12小时以上，视力无改善者。传统方法有①鼻内进路筛窦、蝶窦探查视神经管减压术：开放筛窦后，在蝶窦外侧壁的上方寻找并凿开视神经管凸起处骨质，暴露视神经。原则上要求尽量彻底去除视神经管骨质。②眶内进路视神经管减压术：先完成鼻外筛窦开放术，剥离眶内侧壁，暴露筛前、筛后动脉，沿其连线向后分离，距内眦

4.5～5.0 cm处即可见视神经孔内侧缘的隆起部，在手术显微镜下去除骨折碎片，尽量去除视神经管内侧壁。较新的方法是借助鼻内镜，于蝶窦外侧壁寻找视神经管凸起，完成视神经管减压术。

（张盛涨）