四、治疗
脑脊液鼻漏随时可引起颅内感染，因此及早进行有效治疗十分重要。
（一）保守治疗
如果创伤比较轻微，颅底硬脑膜损伤裂口较小，经过有效的保守治疗，部分可以逐渐愈合。疗法主要包括：降低颅内压，预防感染，促使瘘口自然愈合。具体方法是：嘱患者取半坐位，限制饮水量和食盐量，避免用力咳嗽、擤鼻，防止便秘，适当应用抗生素，特别注意应用能透过血-脑脊液屏障的广谱抗生素，如青霉素、氯霉素等等。如此保守治疗观察2周至两个月，部分脑脊液鼻漏病例可逐渐愈合。如在观察期间，脑脊液鼻漏的量逐渐增多或并有脑膜炎、颅内积气等症状时，应尽早行手术治疗。有学者介绍一种鼻内药物腐蚀疗法，适用于瘘口在筛骨筛板流量较少的脑脊液鼻漏，经治疗20例，有18例成功。在鼻黏膜表面麻醉下，经内镜确定瘘口部位后，用卷棉子蘸少许20%硝酸银，在明视下涂于瘘口边缘的黏膜上，造成创面，促使瘘口肉芽生长。涂药后再按上述方法保守治疗，多可以治愈。也有采用腰椎穿刺持续引流术，治愈外伤性和手术后脑脊液鼻漏的报道。
（二）手术治疗
1．适应证
（1）颅底损伤较为严重，脑脊液鼻漏流量较大者。
（2）脑脊液鼻漏伴有气颅症、脑外伤出血及颅内异物。
（3）经采用保守疗法、涂药疗法无效者。有个别患者，脑脊液鼻漏治疗未愈，且长期出现微量鼻漏，而未发生颅内感染。当对这种情况不能掉以轻心，因为一旦出现感冒或上呼吸道感染，均随时有可能并发颅内感染，如细菌性脑膜炎。因此，应采取积极方法进行手术治疗。
（4）脑脊液鼻漏并发化脓性脑膜炎，经积极治疗不见好转者。(https://www.daowen.com)
2．手术方法
1）颅内修补法：此法适应于急性外伤性脑脊液鼻漏如开放性和闭合性的脑挫伤，脑组织损伤，有脑组织脱出，硬脑膜撕裂、颅脑血肿及异物等。凡处理脑外伤时，如发现颅底有脑脊液瘘口，均应即时修补，如额窦有碎骨片、异物、骨髓炎及额窦炎的，则不宜经鼻修补，而应以颅内修补为宜。颅内修补法又可分为硬脑膜外及硬脑膜内两种。硬脑膜外方法适用于修补颅前窝的瘘口，损伤性较小，但对迟发性脑脊液鼻漏及曾有脑膜炎反复发作者，因颅底与硬脑膜粘连，分离时易使硬脑膜撕破，遇此情况，应当以硬脑膜内修补为宜。
颅内修补法的缺点是：容易损伤嗅神经、寻找瘘口比较困难，尤其对蝶窦上壁及后壁处的瘘口不易看清，操作困难。
术前准备同一般开颅手术。一般采用冠状切口，切开皮肤、皮下组织和骨膜，将皮瓣翻向下方达眉弓，在额窦上方，用骨钻钻孔，钻成双侧额骨瓣，翻向外方，留颞侧骨膜作为骨瓣的蒂部，仔细剥离颅前窝硬脑膜，向后牵引，寻找颅底的瘘口及碎骨片，发现硬脑膜裂口，即用丝线紧密缝合；颅底的瘘口用肌肉块填上，放回硬脑膜，额骨瓣复位，缝合皮下组织和皮肤，不置引流、包扎；术后头高卧位，醒后改为半卧位，限制液体摄入量，预防便秘，用有效广谱抗生素以防感染。颅内修补方法也有多种改良的术式，如颅底损伤较为严重，硬脑膜缺损较大，可应用阔筋膜或颞筋膜修补，也可应用人工硬脑膜进行修补。比较好的方法是，制作带蒂的额窦骨膜瓣，蒂部位于近眉弓处，经分离颅前窝硬脑膜后，清理颅底创面，将带蒂额骨膜向内放入覆盖于破损的前颅底上，然后再将修补破损的硬脑膜复位，其覆盖面可用医用胶或蛋白胶黏着。用此方法结合颅底重建法可对前颅底较大的损伤进行可靠修补。
2）颅外修补法：颅外修补法采用经鼻或经乳突的进路，术野比较狭小，有一定的难度，但对颅脑损伤很轻，尤其对治疗来自蝶窦的脑脊液鼻漏，其效果远胜于开颅修补，对瘘口不能确定而必须探查时，经额筛蝶窦开放术的损伤性比开颅探查要轻，对脑脊液耳鼻漏行中耳乳突探查术，也比颅中窝和颅后窝探查术损伤要小，但颅外修补法不适用于急性颅脑外伤并发脑脊液鼻漏的治疗，尤其是需要开颅手术处理颅内病变的患者。
脑脊液鼻漏颅外修补法又可分为鼻外法和鼻内法。
（1）鼻外法脑脊液鼻漏修补术：即采用鼻外开筛的方法进行前颅底脑脊液鼻漏修补，此法术野相对较大，可结合鼻内手术，适用于额窦和筛窦等处脑脊液鼻漏的治疗。瘘口未确定者，可用此法探查，瘘口在岩部的脑脊液耳鼻漏，则需采用耳科手术探查修补。①额窦脑脊液鼻漏修补法：根据额窦前壁骨板完整情况和整形需要，可做美容切口和冠状切口，后者是用于额窦前壁完整者，可作骨板成型额窦开放术时选用。术中充分显露额窦后壁，去除额窦后壁黏膜，在瘘口处扩大并去除后壁骨质和肉芽，充分暴露硬脑膜，用丝线缝合硬脑膜裂口，或用筋膜修补缺损。可配合采用额窦填充手术，额窦内黏膜应去除干净，填塞腹壁脂肪，骨板复位固定。②筛窦脑脊液鼻漏修补法：筛窦顶壁的脑脊液鼻漏最多见，自鼻外作筛眶切口，剥离泪囊，结扎筛前动脉，作彻底的筛窦开放术，去除泪后嵴，以便显露筛窦顶部，然后将中鼻甲和鼻中隔上方的含骨鼻黏膜板向上翻转，盖于瘘口处，加压固定，或用游离阔筋膜置于扩大的瘘口，然后再用带蒂黏膜瓣加固于筛窦顶部，用抗生素油纱条填塞5天，或用碘仿纱条填塞10天。③蝶窦脑脊液鼻漏修补法：此处用颅内法不易暴露。可经鼻中隔径路进入蝶窦，去除窦内骨板及黏膜，用肌肉浆填在瘘口，阔筋膜加固修补。若瘘口尚不能确定位于蝶窦，可经鼻眶切口行筛窦开放术，进入蝶窦探查，寻找瘘口，按上法修补。国内有报道对一较大的蝶窦脑脊液鼻漏，先制作较长的带蒂额骨膜瓣，经鼻外开筛进路覆盖于蝶窦内，进行修补成功。
（2）鼻内法脑脊液鼻漏修补术：鼻内法脑脊液鼻漏修补术适用于蝶窦筛窦顶的瘘口部位明确的修补。特点是不做鼻外切口。①鼻中隔黏膜瓣法：自前鼻孔内将患侧鼻中隔切成长的黏膜瓣，向上翻转，盖于瘘口处，用抗生素油纱和碘仿纱条压迫固定。②阔筋膜游离修补法：适用于蝶鞍内肿瘤经蝶窦切除术后所发生的脑脊液鼻漏。将阔筋膜和肌肉取出后，直接经前鼻孔、鼻腔蝶窦置于鞍底瘘口处，用青霉素油纱条和碘仿纱条压迫填塞两周。鼻内法修补外伤性脑脊液鼻漏，自应用鼻内镜技术后，更加显出其优越性。
（张盛涨）