第十二章 鼻出血
一、概述
鼻出血是临床常见症状之一，多因鼻腔病变引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。鼻出血多为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可持续出血；出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血，重者可引起失血性休克；反复出血则可导致贫血。多数出血可自止。
青少年鼻出血部位大多数在鼻中隔前下部的易出血区（Little区），40岁以上中老年人的鼻出血，出血部位见于鼻腔后部下鼻甲后端附近的鼻咽静脉丛。
（一）病因
引起鼻出血的原因很多，可因鼻腔本身疾病引起，也可因鼻腔周围或全身性疾病诱发。
1．局部原因
1）鼻部损伤
（1）机械性创伤：如车祸、跌伤、拳击伤及挖鼻等，是引起鼻出血常见的原因。
（2）气压性损伤：在高空飞行、潜水过程中，如果鼻窦内外的气压差突然变化过大，会使鼻腔鼻窦内黏膜血管扩张破裂出血。
（3）放疗性损伤：头颈部放疗期间及放疗后，鼻黏膜发生充血水肿，或上皮脱落，也可出现鼻出血。
2）鼻中隔偏曲：多发生在骨嵴或骨棘（矩状突）附近或鼻中隔偏曲的凸面，该处黏膜较薄，空气气流的流向在此处发生改变，故黏膜变得干燥，以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者，由于穿孔边缘的黏膜干燥、糜烂及干痴脱落，可引起反复鼻出血。
3）鼻部炎症
（1）鼻部非特异性炎症：急性鼻窦炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎等易引起鼻出血，出血量一般不多。
（2）鼻部特异性感染：结核、狼疮、梅毒、麻风和白喉等特异性感染，因有黏膜糜烂、溃疡、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻出血。
4）鼻腔、鼻窦及鼻咽部肿瘤：其中最易发生鼻出血者为鼻中隔血管瘤、鼻咽纤维血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻窦恶性肿瘤。少量鼻出血或涕中带血是恶性肿瘤的早期主要症状之一。
5）鼻腔异物：常见于儿童，多为单侧鼻出血，因鼻腔异物长期存留于鼻腔内，可致鼻腔黏膜糜烂出血。动物性鼻腔异物，如水蛭等，可引起反复大量鼻出血。
2．全身原因
1）出血性疾病及血液病
（1）血管壁结构和功能缺陷性疾病：如遗传性出血性毛细血管扩张症、维生素C缺乏症、过敏性紫癜、药物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性假血友病等。
（2）血小板数量或功能障碍性疾病：如原发性血小板减少性紫癜、各种原因引起的继发性血小板减少等。
（3）凝血因子障碍性疾病：如各型血友病、维生素K缺乏症等。
（4）血液的自身抗凝作用过强：如抗凝剂使用不当、血循环中存在抗纤维蛋白原等抗凝物质，或纤维蛋白溶解过度或加快，如弥散性血管内凝血等。
2）急性发热性传染病：如上感、流感、出血热、猩红热、疟疾、麻疹及伤寒等。多因高热、血管发生中毒性损害，鼻黏膜充血、肿胀及干燥，以致毛细血管破裂出血。一般情况下出血量较少，多发生于发热期，且出血部位多位于鼻腔前部。
3）心血管系统疾病
（1）高血压和动脉硬化：高血压和动脉硬化是中老年人鼻出血的重要原因，血管硬化是其病理基础。血压增高，特别是在便秘、用力过猛或情绪激动时，可使鼻血管破裂，造成鼻出血。另外，打喷嚏、用力咳嗽、猛力地经鼻呼吸或鼻腔按摩，也是鼻出血反复和难以控制的因素。
（2）静脉压增高：肺气肿、肺源性心脏病、二尖瓣狭窄、颈部或纵隔占位性病变等疾病，可致上腔静脉高压，这些患者的鼻腔及鼻咽静脉常怒张瘀血，当患者剧烈咳嗽或其他诱因，血管则可破裂出血，出血部位多位于后鼻孔处的鼻咽静脉从分布区。
4）其他全身性疾病：妊娠、绝经前期、绝经期均可引起鼻出血，可能与毛细血管脆性增加有关。严重肝病患者可因肝脏合成凝血因子障碍引起鼻出血。尿毒症也可引起鼻出血。鼻出血可以是风湿热的早期表现之一。
（二）病理
鼻腔内血管分布丰富，上述各种病因作用下均可导致鼻出血的发生。
鼻腔的动脉主要来自颈内动脉的眼动脉和颈外动脉的上颌动脉，眼动脉在鼻腔的主要分支为筛前动脉和筛后动脉；上颌动脉在翼腭窝相继分出蝶腭动脉、眶下动脉和腭大动脉供应鼻腔。筛前动脉主要供应鼻腔外侧壁的前上部、鼻中隔前上部，筛后动脉供应鼻腔外侧壁的后上部、鼻中隔后上部，并与蝶颚动脉分支吻合。蝶腭动脉分支供应鼻中隔后部、下部及前下部。眶下动脉分支供应鼻腔外侧壁的前部。腭大动脉供应鼻中隔前下部分。另外颈外动脉的面动脉分支上唇动脉供应鼻前庭及鼻中隔前下部。蝶腭动脉的分支、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉的分支与腭大动脉在鼻中隔前下吻合形成网状动脉丛，称为Little's区，是鼻出血最常见的部位。
鼻腔静脉在鼻腔吻合形成网状静脉丛，位于鼻中隔前下方的克氏静脉丛和位下鼻道外侧壁后方临近鼻咽部的吴氏静脉丛均为鼻出血的好发部位。
二、临床表现
出血可发生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下区最为多见，有时可见喷射性或搏动性小动脉出血。鼻腔后部出血常迅速流入咽部，从口吐出。
鼻出血多发生于单侧，如发现两鼻孔皆有血液，常为一侧鼻腔的血液向后流，由后鼻孔反流到对侧。若出血较剧，应立即采取止血措施，并迅速判断是否有出血性休克，同时要注意：①休克时，鼻出血可因血压下降而自行停止，不可误认为已经止血；②高血压鼻出血患者，可能因出血过多，血压下降，不可误认为血压正常。应注意患者有无休克前期症状如脉搏快而细弱、烦躁不安、面色苍白、口渴、出冷汗及胸闷等；③要重视患者所诉出血量，不能片面依赖实验室检查。因在急性大出血后，其血红蛋白测定在短时间内仍可保持正常。有时大量血液被咽下，不可误认为出血量不多，以后可呕出多量咖啡色胃内容物。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1．详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血。
2．确定出血部位，结合前鼻镜、鼻内镜或（和）CT、MRI检查，判断出现部位。
3．血常规检查，对于出血量较大及怀疑为血液病的患者必不可少。对应用抗凝药物及怀疑凝血功能异常的患者，需要检查出凝血功能。
4．估计出血量，评估患者当前循环系统状况，有无出血性休克，必要时须与相关科室会诊。根据每次出血情况及发作次数、患者的血压、脉搏、一般情况及实验室检查来综合判断出血量。失血量达500 mL时，可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等症状；失血量达500～1000 mL时可出现出汗、血压下降、脉速而无力；若收缩压低于80 mmHg，则提示血容量已损失约1/4。
（二）鉴别诊断
1．咯血
咯血为喉、气管、支气管及肺部出血后，血液经口腔咯出，常见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿及心脏病导致的肺瘀血等。可根据患者既往病史、体征及辅助检查鉴别。(https://www.daowen.com)
2．呕血
呕血是上消化道出血的主要表现之一，当大量呕血时，血液可从口腔及鼻腔涌出，常常伴有消化道疾病的其他症状，全身查体可有阳性体征，可予以鉴别。
四、治疗
（一）一般原则
1．医师遇出血患者时应沉着冷静，对患者应多方安慰。
2．严重鼻出血可使大脑皮质供血不足，患者常出现烦躁不安，可注射镇静药。
3．已出现休克症状者，应注意呼吸道情况，对合并有呼吸道阻塞者，应首先予以解除，同时进行有效的抗休克治疗。
（二）局部止血方法
1．指压法
指压法此法作为临时急救措施，用手指压紧出血侧鼻翼10～15分钟，然后再进一步处理。
2．收敛法
收敛法用浸以1%～2%麻黄碱液或0.1%肾上腺素液的棉片填入鼻腔内止血，然后寻找出血点。
3．烧灼法
烧灼法适用于反复少量出血并有明确出血点者。在出血处进行表面麻醉后，用30%～50%硝酸银或三氯醋酸烧灼出血点至出现腐蚀性白膜为止。
4．冷冻止血法
冷冻止血法对鼻腔前部出血较为适宜。
5．翼腭管注射法（腭大孔注射法）
翼腭管注射法对鼻腔后部出血有效。方法为将注射器针头在第三磨牙内侧刺入腭大孔内，注入含少量肾上腺素的1%利多卡因3 mL。
6．激光治疗
激光治疗主要用Nd：YAG激光，可使治疗部位血管收缩、卷曲、微血栓形成和血液凝固达到止血目的。
7．填塞法
此法是利用填塞物填塞鼻腔，压迫出血部位，使破裂的血管形成血栓而达到止血目的。
（1）鼻腔填塞法：常用凡士林纱条经前鼻孔填塞鼻腔。填塞时，纱条远端固定，逐渐由后向前，由上向下，折叠填塞可避免纱条坠入鼻咽部或堵在鼻前庭。也可用膨胀海绵、吸收性明胶海绵、止血纱布等填塞或医用生物胶黏合。
（2）后鼻孔填塞法：先将凡士林纱条或消毒纱布卷做成块形或圆锥形，长约3.5 cm，直径约2.5 cm，用粗线缝紧，两端各有约25 cm长的双线，消毒备用。填塞时先收缩和表麻鼻腔黏膜，咽部亦喷有表面麻醉药。用圆头硅胶（橡胶）管由前鼻孔沿鼻腔底部插入直达咽部，用镊子将导管从口腔拉出，圆头硅胶（橡胶管）尾端则留于前鼻孔外，再将填塞物上的双线系于圆头硅胶（橡胶管），此时将填塞物由口腔送入鼻咽部，填塞于后鼻孔。在前鼻孔处用一纱布球，将双线系于其上，以作固定，口腔端的线头可剪短留在口咽部，便于以后取出填塞物时做牵拉之用。后鼻孔填塞后，一般都需加行鼻腔填塞。鼻腔填塞物应于48小时左右取出或更换，以防引起鼻窦及中耳感染等并发症。
（三）全身治疗
1．半坐位休息。注意营养，给予高热量易消化饮食。对老年或出血较多者，注意有无失血性贫血、休克、心脏损害等情况，并及时处理。失血严重者，须予输血、输液。
2．寻找出血病因，进行病因治疗。
3．给予适量的镇静药。
4．适当应用止血药，如巴曲酶、氨甲环酸、氨基己酸、酚磺乙胺或云南白药等。
5．反复鼻腔填塞时间较长者，应加用抗生素预防感染。
（四）手术疗法
手术治疗可酌情采用。可施行颈外动脉结扎术、筛前动脉结扎术、筛后动脉结扎术或选择性动脉栓塞等。对反复发生鼻出血、鼻腔填塞及保守疗法效果欠佳者，进行鼻内镜下鼻腔探查术，寻找出血点并进行相应处理，已成为有条件医院鼻科医师的常用方法。
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（王 娜）