四、诊疗经过

患者因“头面部不慎被钢筋撬棍刺入2小时”于2018-10-29收入神经外科，紧急完善各项检查，排除手术禁忌证，于2018-10-29“全脑血管造影术”，造影显示：金属异物从鼻腔进入上颌窦，经右侧中颅窝底由乳突上方星点附近出颅，异物经行处附近未见造影剂渗漏（动脉期、静脉期及窦期），右侧颈内动脉无压迹，未见血管分支靠近异物。双侧颈内动脉及分支显影良好，压闭右侧颈内动脉行左侧造影未见前交通开放。随后神经外科联合耳鼻咽喉科急诊全身麻醉下行“开放性颅内外异物拔除+清创缝合+颅底修补术+颅内血肿清除+部分颅骨减压+鼻内镜下鼻、鼻窦、颅底探查+清创修复术”：取患者右侧“Y型”手术切口，起于右侧颧弓水平耳屏前1 cm，向上3 cm后弧形向前至中线，并取前切口下方1/3处向后至耳后上方的马蹄形切口，终止于同侧发际内。逐层切开头皮及皮下组织，双极电凝及头皮夹止血。骨膜剥离器分离骨膜形成皮肌瓣，于后方马蹄形切口内小心分离金属异物颅外段，并见该处骨质呈粉碎性骨折，金属异物刺破脑组织，可见脑组织溢出，将皮肌瓣翻向前方并以头皮拉钩固定。铣刀制额颞顶部骨瓣，大小约14 cm×7 cm，咬除蝶骨嵴外侧1/3及其下方骨质，充分显露中颅窝，探查见异物入颅远心端为扁平状，近心端为圆形，从中颅窝底前部骨质下方穿过，并将中颅窝底骨质推向上方，于中颅窝底后部穿透骨质、硬脑膜至脑组织，向后破坏颞骨岩部，于横窦与乙状窦拐弯处上方的顶骨处穿出颅外至皮下，伤及额颞顶叶脑组织，金属异物通过之处骨质均破坏，中颅窝底及颞骨岩部、颞顶骨骨质呈粉碎性破坏，皮肌瓣、骨窗缘及硬脑膜彻底止血后，圆针细线悬吊硬膜。右侧乳突气房开放、前颅底等结构破坏严重。反复冲洗过氧化氢、稀碘附、含有庆大霉素的生理盐水。放射状剪开硬脑膜，见额颞顶叶脑挫裂伤、部分颅内血肿，吸引器吸除血肿及坏死脑组织。冲水清亮无活动性出血。反复和耳鼻喉科沟通，决定从入颅远心端向入颅近心端拔除异物，再次过氧化氢消毒鼻腔异物，双人固定头部，缓慢拔除异物，过程顺利。鼻内镜检查见钢管从右侧泪前隐窝刺入上颌窦，穿上颌窦后壁、翼腭窝与中颅窝底相通，直径约2 cm，右侧下鼻道不规则撕裂，右侧鼻腔嗅裂及下鼻甲后端息肉样改变，前鼻孔下缘软组织撕裂，形态不规则，长约3 cm。右侧上颌窦、翼腭窝出血创面电凝止血，清除碎骨及撕裂黏膜。缝合泪前隐窝处黏膜，恢复鼻腔外侧壁外观，右侧鼻腔给予碘仿纱条2根填塞止血，缝合前鼻孔下缘撕裂口，耳鼻喉科术毕。耳鼻喉科手术过程中，神经外科行颅内血肿清除、脑挫伤吸引处理，予以骨蜡封堵乳突气房、前颅底骨质，筋膜修补颅底等颅底修补，并仔细止血，冲洗脑组织见清亮液体流出，无活动性流血，并水密缝合硬脑膜。异物撞击损伤部分骨瓣去除，余骨瓣颅骨锁固定，反复过氧化氢、稀碘附、生理盐水冲洗，并留置引流管一根于硬膜外头皮下，右顶部戳孔引出，逐层缝合头皮各层。手术过程顺利，麻醉满意，术中出血约2500 mL，输血2050 mL，残余骨瓣、颅内外沟通异物予以家属观察并行病情告知。术后患者双侧瞳孔等大等圆2 mm，对光反射均存在。因患者病情危重，术后转入ICU进一步抢救治疗，给予呼吸、循环支持、保证脑灌注、减轻脑水肿、改善脑代谢、营养神经、促进神经功能恢复，并积极防治颅内感染，加强肺部气道管理，防治肺部感染，维持内环境稳定及必要的营养支持等综合处理，效果尚好，2018-11-02转神经外科普通病房，并给予预防感染、脱水、白蛋白脱水、预防癫痫、护胃、保肝、营养支持、雾化吸入、营养神经、改善脑代谢、补液等治疗，后多次复查血常规、C反应蛋白、降钙素原未见明显异常，查颅底CT、乳突CT并三维重建和头颈MRI可见颅内情况尚可，患者一般情况可，2018-12-09出院（相关检查见图11-1）。

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图11-1　相关检查