三、手术技巧
（一）鼻中隔黏膜下切除术（Killian手术）
1．体位和麻醉
一般采用局部麻醉，鼻中隔手术以黏膜麻醉为主，切口处可应用黏-软骨膜下浸润麻醉，特殊情况下可适当采用全身麻醉。局部浸润麻醉时，应准确地注射局部麻醉药物于黏-软骨膜下，在安全范围内，注射越多越好，这样有利于剥离鼻中隔黏-软骨膜，而且切口出血少。体位通常为坐位或半卧位。有学者对鼻中隔黏膜下切除术进行了改进，其方法：患者取垂头仰卧位，垫肩、头后仰35°左右，下垫头圈加以固定，常规消毒铺巾。术者位于患者头顶部，助手位于右侧，采用冷光源照明；其优点：①双目直视下操作有立体感，深度易于掌握；避免了调整额镜而造成的污染；②不易发生虚脱；③由于体位关系，术中出血及分泌物会自动流向右鼻孔，便于助手吸除，又可防止术后被口腔污染。
2．切口和分离软骨膜
于鼻中隔左侧或偏曲凸侧面皮肤黏膜交界处做弧形切口，上起鼻中隔前端顶部，下至鼻中隔底部，并适当向鼻底部延长，切开同侧黏-软骨膜及鼻腔底部的黏-骨膜，将黏-软骨膜向后推，看清楚在软骨膜下时方能平行分离同侧的黏-软骨膜及黏-骨膜，分离范围至少要超过偏曲部位1 cm，便于撑开黏-软骨膜，使术野清楚而便于操作。黏膜刀可在原切口之后约2 mm处自上而下斜形切开软骨，深1/3～1/2，然后自一处切透软骨，剥离器挑开确认位于对侧黏-软骨膜下，则伸入对侧，软骨即可顺切痕分开。分离对侧黏-软骨膜及黏-骨膜，分离过程中宜确保在黏-软骨膜下分离，若在黏-软骨膜及黏-骨膜下，分离时轻松无阻力感，且不易出血。剥离器凹面朝鼻中隔软骨及骨面，并紧贴鼻中隔软骨与骨面，利用剥离器的两侧缘上下划动逐渐向后深入进行分离，而不是用剥离器的顶端去分离，否则易造成黏膜撕裂。
3．分离鼻中隔软骨
分离鼻中隔软骨与上颌骨鼻嵴和犁骨连缝处，由于接缝处骨膜纤维反折穿到对侧并与对侧骨膜连接，不易分离且易撕破黏膜，可用刀刃纵行切开纤维粘连带再向深部分离。分离棘或嵴突时，可从四周向棘或嵴突的最突起处进行分离。如仍难以分离，将棘或嵴突的凹面黏-骨膜分离，切除已游离的软骨，使两侧的黏-软骨膜间的腔隙变宽，再分离棘或嵴突的最锐利部分，即使一侧黏膜受损，若对侧相对的黏膜正常也不至于造成鼻中隔穿孔。
4．切除偏曲的软骨和骨
鼻中隔两侧的黏-软骨膜及黏-骨膜分离后则放入鼻中隔自动撑开器，撑开两侧黏膜，用鼻中隔旋转刀沿软骨切口上端与鼻梁平行向后上推进，达筛骨垂直板后转向后下达犁骨，沿犁骨前上缘转而向前，沿上颌骨鼻嵴上缘向前拉出，则可切除大部分鼻中隔软骨，咬骨钳咬除剩余的偏曲软骨及偏曲的筛骨垂直板和犁骨，凿除靠近鼻腔底部的骨性嵴突。
5．缝合切口
清除鼻中隔两侧黏膜间的血液及碎骨片，复位黏膜，观察鼻中隔偏曲矫正是否满意，如有未尽之处，继续切除矫正，为防止鼻中隔穿孔，切除的鼻中隔软骨尽量塑形后重新放入黏膜瓣下，否则，切口间断缝合2～3针，或不缝合，双侧鼻腔凡士林纱条填塞，术毕。
6．鼻内镜的应用
近年来鼻内镜在鼻中隔黏膜下切除术中的应用较为广泛，其优点包括：①有助于完全彻底地矫正偏曲的鼻中隔，对较深的偏曲软骨、筛骨垂直板、犁骨能直视追踪直至完全被矫正；②鼻内镜亮度强且具有放大作用，操作精细准确，在分离棘或嵴突时更能突出其优点，直视下操作，能确保在黏-骨膜下进行；③能同期行鼻窦炎、鼻息肉手术，免除了再次手术的痛苦。
（二）鼻中隔黏膜下矫正术
1．切口和分离黏-软骨膜、黏-骨膜
于鼻中隔凹侧面做半贯通切口，用鼻中隔牵引钩将鼻小柱拉向凸侧面，沿鼻中隔软骨前侧自上而下切开直达上颌骨鼻嵴，分离鼻中隔凹面一侧的黏-软骨膜、黏-骨膜，以及鼻底部黏-骨膜，对侧的黏-软骨膜不分离。对手术切口进行了改进，取鼻小柱前下水平横切口，切开后向内约0.5 cm后近中隔软骨前缘垂直向上至鼻前庭顶，翻揭鼻小柱呈“象鼻样”，暴露鼻中隔软骨前缘及黏膜，钝行分离中隔两侧的黏膜。其优点为：①便于选择局部麻醉及全身麻醉；术野清楚，止血迅速，便于助手配合；切口位于鼻小柱前下、缝合后一般不留瘢痕，不影响美容。②特别适用于鼻外伤鼻梁塌陷后合并鼻中隔偏曲者，通过同一切口可一次手术完成。有学者对鼻中隔成形术中的软骨切开进行了改良，在鼻中隔软骨的凹面做几个与鼻背相平行的全厚层切口，再做几个与之相垂直的切口，凸面作楔状切除；改良的软骨切开法对降低术后鼻腔阻力和防止术后鞍鼻的发生是一种安全有效的方法。
2．分离软骨和骨
先将鼻中隔软骨下缘与上颌骨鼻嵴及腭骨鼻嵴连接处分离，再离断鼻中隔软骨后缘与筛骨垂直板及犁骨的连接处，分离筛骨垂直板、犁骨、上颌骨鼻嵴及腭骨鼻嵴对侧面的黏-骨膜，采取凿、咬、钳、扭等法去除偏曲的骨质，对偏曲的软骨作条形切除，矫正后保留的软骨呈现“田”字形，对构成鼻小柱的鼻中隔软骨和与筛骨垂直板最高处连接并与鼻梁平行的鼻中隔软骨均应保留，以防术后鼻尖塌陷和鼻梁中部凹陷。对高龄患者已骨化的鼻中隔软骨可以切除的稍多些。
3．缝合切口
复位偏曲的鼻中隔、矫正的鼻中隔可用可吸收线褥式缝合，避免切开的软骨条错位偏曲，切口间断缝合，鼻腔凡士林纱条填塞。
4．鼻内镜的应用
由于鼻内镜具有直视、准确、简单的特点，增加了手术的准确度，减少了术中并发症，易于掌握应用，便于教学；创伤小，减少了手术的盲目性，不仅可以满意地矫正偏曲的鼻中隔，而且可以一期完成鼻窦手术；其步骤为先做偏曲对侧鼻窦手术，然后行中隔矫正，再完成偏曲侧的鼻窦手术，从而可以减少手术次数和医疗费用，减轻患者的痛苦，值得推广。
5．注意事项
此手术保留了大部分的鼻中隔软骨，术后鼻中隔较坚硬，不会随呼吸气流而扇动。并且不影响鼻及面部的发育，故亦适合于尚在生长发育的青少年。
（三）转门法手术
1．切口
取左侧或右侧切口均可。如切口在偏曲的对侧（即鼻腔宽阔侧），当合并有鼻中隔软骨脱位时，切口宜在脱位的鼻中隔软骨的前下缘后1～2 mm处，且与之平行切开黏-软骨膜。如切口在鼻中隔偏曲侧，沿鼻中隔软骨前下缘做切口，切开皮肤-软骨膜，不论何侧，切口应向下延向同侧鼻腔底。切口在鼻腔宽阔侧者，先自切口处向前方稍分离，使脱位的鼻中隔软骨前下缘完全暴露，然后将切口同侧的鼻中隔软组织从鼻中隔软骨及骨部分离，直达鼻腔底，切口对侧的鼻中隔软组织不加分离。
2．鼻中隔的分离和矫正
切口在鼻腔狭窄侧则从切口处越过鼻中隔软骨前下缘分离对侧的鼻中隔软组织，切口同侧的鼻中隔软组织则完全不加分离。在鼻中隔软骨开始偏离中线处，即偏斜的鼻中隔软骨与平直的鼻中隔后段所成的交角处，垂直切除一窄条软骨，然后再沿鼻中隔软骨的鼻背缘和犁骨缘做切口，使鼻中隔软骨与侧鼻软骨及犁骨脱离联系，此时的鼻中隔软骨仍附着于鼻腔狭窄侧黏-软骨膜上，并可左右转动。如发现鼻腔宽阔侧的侧鼻软骨过宽而超越中线，可将鼻中隔软骨前下缘的切口向上外延长，经此分离过宽部分的前后两面，使之与皮下组织及黏-软骨膜游离，中鼻用剪将过宽部分剪去，如鼻中隔软骨除偏斜外尚伴有弯曲，可再切除一窄条软骨使之变平直，甚至可将弯曲的筛骨垂直板或犁骨咬去一部分。将可以自由转动的鼻中隔软骨推回中线，鼻梁也随之回到中线。如鼻中隔软骨游离完全成功，整形后鼻中隔及鼻梁均不会弹回原来的偏斜位置。如因偏斜的一侧鼻腔黏膜面积较小，鼻中隔复位后觉张力较大，可将该侧犁骨及鼻腔底的黏-骨膜从骨面分离后纵行切开，以减轻张力，创面可不用特殊处理。用锐分离器或蚊式弯血管钳，自黏-软骨膜切口伸入，在两侧大翼软骨内侧脚之间进行分离，使成一凹槽，然后将脱位的鼻中隔软骨前下缘纳回此槽中，为防止其脱出，可在鼻小柱处加以贯穿缝合固定。
3．切口的缝合和鼻腔填塞(https://www.daowen.com)
鼻中隔手术切口是否缝合，一是取决于手术者的习惯，二要看手术中切口黏膜是否有撕裂和后移，如果切口整齐，复位后对合较好，则仅行鼻腔填塞即可。如果切口撕裂，或黏膜复位容易后移，则需要缝合切口1～2针，或妥善止血后，应用耳脑胶黏合固定。双侧鼻腔以均匀的压力填塞凡士林纱条或其他填塞物，外鼻固定至少1周。
（四）鼻中隔鼻成形术
1．麻醉
静脉复合全身麻醉或局部麻醉。以含1/20万肾上腺素的生理盐水外鼻皮下浸润。
2．切口
沿一侧鼻前庭外下方，即大翼软骨外侧脚尾部前缘外下，向上向内沿鼻前孔缘稍内，切至大翼软骨穹隆部及内侧脚前缘，按同法再行对侧鼻前庭切口，两内侧脚前切口贯通切开，最后在鼻小柱中部水平做A形切口，A形切口与鼻前庭切口相接处加小横切口，并略上斜，上翻鼻小柱皮瓣。
该切口的优点有：①由于鼻前庭切口两侧向大翼软骨外侧脚尾缘外下延伸，切口加长，术野宽阔，鼻骨锥及软骨锥暴露完全，根据需要上颌骨额突亦可清楚暴露。鼻中隔各部均能清楚窥视，故各种偏曲直视下手术，操作十分方便，优于鼻前庭切口；②由于多数人鼻小柱较窄，将A形切口下端相连的小横切口改在鼻孔缘内，并且略向上斜，使小横切口与大翼软骨内侧脚前缘切口相接处不易出现尖形皮瓣，切口所形成的五个角均大约呈90°，避免了皮瓣的愈合不良或坏死；③小横切口改在鼻前庭内，切口更加隐蔽，瘢痕不明显；④采用鼻小柱内贯通切开，操作方便，切口对称，不容易损伤鼻小柱皮瓣及大翼软骨内侧脚。
3．暴露软骨锥及骨锥
以锐利眼科钝头弯剪，沿外鼻软骨膜及骨膜浅面锐性分离，上达鼻根，两侧至上颌骨额突及鼻侧软骨外侧缘。以平板直角小拉钩或钝齿小拉钩牵拉切口，禁用镊或钳夹牵拉，以避免损伤鼻尖组织。
4．鼻中隔成形
中线暴露鼻中隔软骨背缘，仅分离中隔凹面侧黏-软骨膜，达中隔软骨后缘时分离其与筛骨垂直板及犁骨两侧黏-骨膜，视偏曲情况进行矫正。软骨部偏曲矫正，采用鼓室成形器械行软骨水平、垂直或X形切开，或软骨1 mm宽楔形条状切除，以达到彻底解除软骨的弹力。鼻中隔脱位可采用转门法手术，以可吸收线将中隔软骨前缘固定于前鼻棘。骨部偏曲采取骨折移位或部分切除，均保留筛犁角处的连接，否则外鼻及中隔支撑作用减弱可能形成鞍鼻。
采用鼓室成形器械行中隔软骨成形，器械细长，操作灵活，不遮挡视野。仅分离中隔软骨凹面黏-软骨膜，不仅术野较大便于操作，而且术后瘢痕形成有将软骨向凹面牵拉趋势。
5．外鼻成形
骨锥偏斜塌陷者行骨凿开术，中线凿开鼻骨间缝，再凿开鼻骨鼻颌缝，必要时将上颌骨额突外侧缘凿开。以骨钳夹持鼻骨扭转使上端骨折，鼻外挤压复位。轻度驼鼻凿除其隆起，重度者行鼻骨凿开修整后重新复位；多数患者存在两侧鼻侧软骨或（和）大翼软骨外侧脚不对称，术中需将多余的软骨部分切除，可将多余部分移至对侧对位缝合。
鞍鼻须行矫正术者，采用横切大翼软骨外侧脚，使上部分上内旋转中线缝合矫治。或采用切除的中隔软骨条及骨片置入鞍形部分，可吸收线缝合固定。鼻尖裂者分离大翼软骨穹隆部及内侧脚，中线并拢缝合矫治。鼻尖扁宽圆钝者，将大翼软骨外侧脚上半部分切除，同时切断穹隆部中线缝合。鼻前孔不对称者，将大翼软骨三部分充分游离，修整并调整位置后可吸收线缝合。
鼻软骨锥由致密纤维结缔组织连接附着到骨锥，此两锥的连接区即为拱石区，它是鼻梁的重要支撑点之一，手术切开后应修复重建，避免形成阶梯样畸形。我们采取中线切开分离向两侧翻的操作，分离容易且便于对位缝合。鼻侧软骨与大翼软骨外侧脚之间形成的鼻尖上区，此处仅有中隔角支持，切开后应严密修复，避免术后出现鞍鼻畸形。
6．缝合、鼻腔填塞及外鼻固定
切口以无创伤线缝合。鼻腔先以超薄无毒聚乙烯薄膜铺成袋状，再以凡士林细纱条对称性填塞。外鼻贴透气胶布。外加T形铅夹板固定，夹板横行部分在额区以胶布固定（铅夹板内面贴一层胶布）；或采用印膜胶塑形固定。2周拆除外固定。鼻腔填塞3～5天逐渐分次抽出。
（五）小儿的鼻中隔手术
长期以来，人们一直认为鼻中隔在鼻及面部骨骼的发育中起重要作用，许多学者相信未成年小儿行鼻中隔手术会影响鼻及面部发育。近年来，一些学者通过动物实验对此观点发生了质疑。目前认为，小儿如因鼻外伤或其他原因造成鼻骨骨折鼻中隔脱位偏曲时，应及时将鼻骨复位，鼻中隔偏曲可采用鼻中隔成形术，以避免以后骨折畸形愈合，瘢痕粘连造成手术困难。新生儿鼻中隔脱位的发生率为1.9%～4%，应尽早手法复位，最好不要超过出生后3周。其复位方法为：左手拇指及食指牢固地捏住外鼻的软骨部，提起外鼻，与此同时用剥离器伸入脱位的鼻中隔软骨下缘，抬起鼻中隔软骨并向后推入中线，这时可听到一响声，即软骨已回到正中位。
（六）鼻中隔偏曲的二次手术
1．手术时机的掌握
鼻中隔第一次手术时因种种原因手术矫正不足、症状未消除，应行第二次手术。第二次手术最好在第一次手术后1～2周内施行，此时鼻中隔腔粘连不牢固，可自原切口进入，分离两侧的黏-软骨膜再进行矫正。如在1～2个月以后，中隔腔已粘连牢固，分离困难，易造成穿孔。
2．手术方法
用鼻中隔剥离器先仔细探查偏曲部位的软骨和骨存在情况。在原切口前有软骨处切口，切口上、下尽量大，向下可达鼻底，先将有骨质的鼻腔底面的黏-骨膜分离，从骨膜下作隧道式向后上分离，再从鼻中隔前上部沿残留软骨向后下分离，至骨部与下面分离相接，依法分离对侧，然后从四周向中央逐步用12号小圆刀锐性分离粘连的鼻中隔黏-软骨膜或黏-骨膜。如有穿破，可在穿破侧沿粘连边缘切开黏骨膜，保留岛状粘连。分离后，置入鼻中隔撑开器，除去偏曲部，达到矫正。
（七）鼻中隔偏曲的其他手术
对于鼻中隔软骨部锐利的骨棘，由于其比较薄而锐利，通常采用铲除法，即于鼻镜直视下，探明骨棘后部的伸延范围，然后用扁平钝型剥离器将棘突尖端向下压折，用锐利的鼻中隔椭圆形铲除刀越过棘突折裂处直达其后缘，使刀刃紧贴棘突中部，稍用力向前压并向外拉，将棘突连同小部分鼻中隔黏膜同时切除。也可以用弯形扁薄管剥离器剥离棘突折断的四周黏-软骨膜或骨膜，露出棘突根部，用锐利的小平凿铲除残余基部，至与鼻中隔软骨平面接近齐平为止，将棘突周围黏-软骨膜覆盖于创面上，用一片凡士林纱条压平创面防止黏-软骨膜翻起，鼻腔填塞。
对于鼻中隔嵴则采取切除法：小圆刀于鼻中隔嵴突的前外侧下方切开黏-软骨膜及骨膜，分离嵴突表面的黏-软骨膜及黏-骨膜直达嵴突的基底部。若前端的嵴突影响后端的黏-骨膜剥离时，可用小平凿将前端嵴突铲除，再继续分离后端的黏-骨膜，凿除嵴突的后部，修平其边缘，将经过修剪的黏-软骨膜及黏-骨膜复位覆盖创面，鼻腔填塞。
遇到严重的鼻中隔偏曲且伴有鼻尖塌陷者，则可考虑采用Joriumi（1994）介绍的鼻中隔次全重建术。其手术方法为在鼻小柱做反V形切口，向上分离鼻中隔背侧及鼻侧软骨皮肤，鼻中隔按整形法贯穿切口，分离鼻中隔两侧黏-软骨膜和黏-骨膜。从鼻中隔骨与软骨连接处到鼻中隔前缘都充分暴露，勿伤鼻中隔软骨，将鼻中隔软骨与犁骨及筛骨垂直板分离，切除鼻中隔软骨后下L形软骨片，其长度根据鼻尖高度和鼻小柱长度而定，约1.5 cm。切除偏曲的骨与软骨，前端软骨必须残留0.5 cm与移植软骨重叠固定，将L形软骨移植到鼻尖及鼻小柱区，调整软骨位置，使鼻尖保持正中，外鼻挺拔，上端与残留软骨、下端与鼻嵴骨膜褥式缝合，鼻腔抗生素油纱条填塞固定，1周后取出纱条。