四、诊疗经过

入院后完善相关检查，未见明显手术禁忌证，于手术室全身麻醉下行“喉功能重建术+喉次全切除术+（左侧）颈淋巴结清扫术+气管切开术+（左、右颈部）筋膜组织瓣成形术+（右侧）前哨淋巴结探查术”术中颈部中间平环状软骨上缘，两侧达下颌角下方，做U型切口，依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，翻起颈阔肌皮瓣，固皮。探查右侧颈部淋巴结：将颈阔肌皮瓣向下颌骨方向分离，暴露颌下腺、二腹肌后腹，悬吊颌下腺保护面神经下颌缘支。游离胸锁乳突肌，探查见右颈Ⅲ区淋巴结肿大，保护好副神经、颈动脉鞘，完整切除右颈前哨淋巴结；左侧颈部前哨淋巴结清扫基本同右侧，术中冰冻结果回报示：（左颈前哨淋巴结）检出淋巴结4枚，未见癌转移（0/4）。（右颈前哨淋巴结）检出淋巴结6枚，未见癌转移（0/6）。待常规石蜡切片进一步诊断。继续清扫左侧淋巴结，范围为ⅡA、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结，切除淋巴结术中冰冻回报：（左颈ⅡA区淋巴结）检出淋巴结4枚，未见癌转移（0/4）。（左颈ⅡB区淋巴结）检出淋巴结2枚，未见癌转移（0/2）。（左颈Ⅲ区淋巴结）检出淋巴结5枚，未见癌转移（0/5）。（左颈Ⅳ区淋巴结）检出淋巴结5枚，未见癌转移（0/5）。待常规石蜡切片进一步诊断。取胸骨上窝上2横指处横切口切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，将带状肌向两侧拉开，暴露3～5气管环，尖刀切开气管环，将软骨环与颈部皮肤缝合固定，拔除经口气管插管，器切口，重新置入麻醉插管并固定。继续分离颈前带状肌、舌骨下肌群，暴露甲状软骨板，以甲状软骨中线左右各1.0 cm，切开甲状舌骨膜，咬骨钳将甲状软骨板咬断，进入咽腔。探查见左侧声带菜花样肿物，累及左侧喉室及前联合，右侧声带近前联合处受侵，沿肿物边界扩大完整切除，切除范围为左侧声带，双侧声带前联合、左侧喉室及左侧劈裂及杓状软骨，留送术后病理。术中各切缘送术中冰冻回报：（左室带切缘、左声门下切缘、左劈裂切缘、会厌根部切缘、右声带切缘、右室带切缘）送检组织中未见癌。（基底切缘）切片中见局灶见不典型增生细胞。待常规石蜡切片进一步诊断。术腔充分止血，用甲硝唑、生理盐水、蒸馏水冲洗，将术腔黏膜对位缝合，使用双侧颈前带状肌与咽腔黏膜对位缝合逐层修复关闭咽腔，继续加固缝合2层，制作上下颈阔肌筋膜组织瓣，对位缝合颈阔肌，左右侧各留置1条负压引流管。间断缝合颈部切口，外用敷料覆盖，更换7.5 mm带气囊硅胶气管套管，固皮，结束手术。术后予以抗感染、雾化、消炎、营养支持等治疗，患者术后恢复良好，术后病理提示中-高分化鳞状细胞癌，颈部淋巴结未见明显转移，予以办理，嘱术后2周继续肿瘤综合治疗（相关检查见图20-7）。

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图20-7　相关检查